临床早期接触的感想
发布时间:2013-04-17 浏览次数:

时间:20121019  地点:重医附一院消化内科门诊  参与者:王弘凯、汪子琪

 

       今天一大早,我来到了附一院消化内科门诊第三诊室,希望能近距离的了解临床医生的实际工作感受,看看老师是如何诊断和治疗病人的。特别是问诊和医患沟通的问题(因为刚刚学了这部分)。

       第三诊室内的医生是我熟悉的班主任,古赛老师。再我刚进入诊室的时候,她已经被候诊的病人里外里围了三圈儿,这个场面着实震撼了我一下。我换好白大褂之后,坐在了老师的对桌,旁听老师看病。

    由于很多东西都没学,其实我一开始确实不太能跟的上老师的思路……所以我只能关注老师实际的问诊方法和医患沟通的技巧,和课上讲的有什么异同,加深对知识的印象。

一个老年男性病人,病史比较复杂,有溃疡,便秘,几月前便血阳性,目前便血转阴性……听的我云里雾里。但是这时候,老师问他的问题却能疏清整体思路,也同时是课上反复强调的——问其目的和愿望。结果发现病人此次来就诊主要是因为便秘,于是很快的把问题化繁为简。

在一个中年女性的患者就诊时,忘记了症状出现的时间。我再此注意到,老师用了上课所强调的开放性提问方法:几年还是几个月?最后确诊为反流性的食道炎。

由于周一的免疫课上刚刚讲过乙肝诊断中的大三阳和小三阳,所以在老师看到某个青中年男性病人并且不排除乙肝的时候,我还是很兴奋的。结果却发现老师开出的化验单是检查HBV-DNA的。后来查了一下,HBV-DNAHBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标,HBV-DNA阳性,提示HBV复制和有传染性。HBV-DNA越高表示病毒复制越厉害,传染性强。而且HBV-DNA的检出率比HBV-e抗原的检出率高出将近一倍。

有一老年女性患者叙述症状十分庞杂,内容很多。比如左季肋区和脐周间歇性疼痛2-3年,今日每日呕吐胃内容物等等。在此我注意到了老师在病人讲述完后,向病人确认症状,从而理清思路,避免疏漏。

我还注意到了课上反复强调的人文关怀。很典型的一个例子是已确诊的Ⅲ型胃窦癌的中年女性。老师不断安慰她并给她提供积极的开导和帮助。

再后来,我体会到了耐心问诊的重要性。因为很多病人根本分不清叙述的主次。以为孕妇和一位哺乳期妇女,都是在即将离开的时候最后提了一句颠覆整个处方的话。若非如此,真的可能给胎儿和婴儿带来伤害!

老师还告诉了我们:要快速判断门诊是否可以解决。比如当天遇到的腹水,体重骤降的青年男性患者,疑似慢性胰腺炎的中年男性患者等等。节省时间并且可以真正解决患者的问题。

不做不必要的检查。老师教导说,如果已经有超过百分之九十的把握诊断一个疾病的时候,就不要再去做不必要的大检查了。

再后来,就可以跟着老师的思路走了。先想患者痛处有那些器官可能病变,在根据其他的症状来鉴别,必要时借助化验和影像学的检查,来寻找疾病的根源。虽然不能像老师一样鉴别出是胃溃疡还是胃炎,不过基本可以推测出病变的器官是哪一个。当然,到了用药的阶段,由于知识有限,实在不能跟上老师的节拍。。。。。

但是很多当时不理解的东西都记在了本子上,回来后充分发挥我们的优势——查文献!

老师多次使用并且最后给我们仔细讲解了的三联疗法:PPI+两种抗生素。经典的三联用药是质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素,此外甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星等都是可以选用的。

以前从来没觉得心理疾病有这么常见,真的去看看才知道,医生要时刻绷着一根弦——这个病人很可能是精神问题导致的症状。

大多数时候,总是感觉病人开始根本就无法理老师所描述的东西,虽然我觉得老师选词已经十分通俗易懂了,但通过耐心的引导和有效的沟通,大多病人还是很满意的。看来,沟通是一个双方面的东西,我们无法改变病患的知识文化水平,只有通过医生不断努力提高沟通技能,想病人所想才能真正意义上帮助病人克服困难。

最后,我觉得很有意思的事情我学会了如何分清长胖了和病理性的腹部隆起。

谢谢古老师可以允许我们去早期接触临床,也谢谢老师教导和讲解!

王弘凯

20121021