消化系统病例标准化病人——消化性溃疡
发布时间:2013-04-17 浏览次数:

 

消化系统病例标准化病人

——消化性溃疡

 

案例:

主述

男性,38岁,间断性上腹痛4年,加重1周。

现病史

患者4年前饮食不当后出现上腹痛,胀痛,伴恶心,嗳气,无呕吐,自服“胃药”好转,此后常于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹胀痛,无反酸、烧心,空腹减轻,食欲可,进食减少。发作期间体重略有下降,症状缓解后体重可恢复。1周因劳累,少量喝酒后再次出现上述症状,大小便正常。既往无其他特殊疾病史,吸烟史10年。

既往史

16岁的时候得过肝炎住院一个月,诊断为甲型肝炎。10年前做过阑尾炎手术。对磺胺类药物过敏

个人史

已婚,妻子身体健康,有抽烟史10多年。

家族史

母亲有冠心病,父亲身体健康。

体格检查

 T36.7P80/分,R16/分,BP110/70mmHg。体型瘦高,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,剑下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,Merphy征阴性,肠鸣音4/分,双下肢不肿。

实验室检查

血常规:Hb135g/LWBC7.2×109/LN65%L35%Pt200×109/L

腹部B超示:肝、胆、脾、胰、肾未见异常。

 

分析步骤:

1.  诊断及诊断依据

本例初步印象是:消化性溃疡(胃溃疡可能性大)。

诊断依据:

1)慢性病程,反复上腹痛4年,周期性即季节性(秋冬、冬春交季),节律性即与饮食相关:餐后腹痛明显,空腹减轻。

2)查体:除剑下压痛(+),无其他阳性体征。

3)辅助检查:血常规正常,B超未见异常。

2.  鉴别诊断

1)十二指肠球部溃疡。

2)慢性胃炎。

3)胃癌。

4)慢性胆囊炎、胆石症。

5)功能性消化不良。

3.  进一步检查

1)大便常规(包括隐血)。

2)胃镜及胃粘膜活检、幽门螺杆菌HP检测。

3)胃液分析。

4.  治疗原则

1)一般治疗:戒烟酒,避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等。

2)药物治疗:抑酸剂,碱性抗酸剂,胃粘膜保护剂,抗Hp治疗。

3)预防复发:维持治疗或间歇治疗方案。

 

剧本(问诊):

医生:你好,我是张大夫,是消化内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名?(眼睛关切的注视病人,微笑着,与患者握手)

患者:我叫刘学宏。(有些不自然地和医生握手)

医生:多大年纪了?(微笑)

患者:38岁。(笑了笑,放松了一些)

医生;不要紧张,放松些,慢慢说,哪里不舒服?(关切的表情,适当的肢体语言)

患者:这次来主要是因为心口有点疼痛。有一段时间了,来看看有什么问题?(又有些紧张地表情,身体前倾,很关注医生的表情和语言)

医生;指给我看看具体在哪。(适当肢体语言和微笑)

患者:(手指上腹部)

医生:有多久了?

患者:大约有4年多了。反反复复,时好时坏。工作忙时就厉害一些,吃药就好一些,但 最近1周好像疼得厉害些,每次痛时间也长些,吃药也没有以前那么好使了,我很担心。(更加紧张和担心的表情)

医生:你在担心什么呢?(安慰性的手势和表情)

患者:我的一个远房表叔是胃癌死的,我会不会是什么癌呀?

医生:不要紧张,毕竟患癌的是少数人,况且你远房表叔和你的血缘关系已经不紧密了,你的症状反复的时间比较长,你又年轻,故疾病是癌的可能性不大的,放轻松些,让我们来深入了解一下你的情况好吗?

患者:谢谢医生,这样我就放心些了,你继续问吧。(放松了些心情)

医生:你腹痛有这么长了,4年多了,你真不容易呀,这次痛得厉害1周了,那么1周前的那段时间有什么不好吗?

患者:1周前的那段时间还没发现有什么特别不好的。

医生:您能讲一讲都是怎么个疼法的么?是一阵阵的疼还是一个劲的疼?形容一下,能忍受不?(做一些安慰的手势和表情,可以有语言的安慰)

患者:是一个劲的疼,丝丝拉拉的,能忍受。

医生:一般什么时候痛?每一次痛要多长时间就好些呢?

患者:吃了饭后,吃饱了更明显些,以前一般疼痛约2030分钟,最近1周经常要痛几个小时才慢慢好些。

医生:您能想起来引起心口疼的原因么?

患者:这次疼是因为我连续两天工作很累,没休息好,又喝了点酒。(稍做停顿后才说,医生须耐心等待)

医生:还有哪些因素使您心口疼痛加剧?

患者:一般吃过饭后或吃油炸等油性的东西时疼加重,有时麻辣的食物或饮酒后也要加重。

医生;每次心口疼与天气季节有关系吗?

患者;大概入冬时易出现,天气冷些就频繁些。

医生:除了心口疼还有哪些不舒服吗?

患者:除了心口疼以外,还经常心口感觉发烧、肚子胀、打嗝、恶心。(想一想,1分钟后再说,看医生有无耐心)

医生∶这几天发现大便如何?有“黑色”的大便吗?

患者∶没有

医生:呕吐过吗?

患者:没有

医生:自己发觉有发烧吗?小便颜色有什么不对吗?

患者:没有发热,小便颜色没有太在意,好像也没有大的变化。

医生;好,你说的比较清楚了,现在回忆一下你曾经去哪里看过这个病,服过些什么药物?

患者;4年前刚开始时觉得没有什么大问题,在所里医务室看过,医生说是“胃病”,开了药,胃舒平,每天吃2片可以好转,最近这一周每天吃34片,最多一天吃67片也没有好转。这一年在我们所里看过几次,开了得乐冲剂、胃炎合剂等药,但都是开始还可以,后面越来越没有效果。

医生:除了吃药,你还采取哪些方法减轻疼痛吗?

患者:少吃多餐,吃饱了就痛些,少吃点就好些,最近我都感觉瘦些了。还有就是休息,工作不那么紧张就好些。饮食软一些,易消化的就能好一些。

医生:你的体重最近有变化,消瘦了大概多少呢?

患者:大概这一周就瘦了23斤吧

医生:你如何知道的,看得出瘦了吗?

患者:我是自家有个秤,自己称了的。

医生:哦,现在看来,你主要是上腹痛,饭后比较明显,还有发烧、肚子胀、打嗝、恶心等,大约4年多了,没有怎么重视,也没有怎么正规治疗。而这次是比较剧烈的痛,是这样吗?(医生小结和核实病情)

患者:是的。

医生:这次生病来你的精神和体力如何?

患者:还可以。

医生:最近胃口如何?

患者:胃口还可以,就是不敢多吃,吃多了就痛。

医生:好,你的情况我基本了解了,我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题,会很快给你做必要的检查。(过渡到既往史个人史和家族史)

医生∶你以前得过什么病没?

患者∶身体有点瘦,在16岁的时候得过肝炎住院一个月,诊断为甲型肝炎。

医生∶以后又做过什么检查吗?

患者∶化验过血,出院后也查过几次,都正常。没有什么问题,现在就不查了。肝功能也正常。

医生∶在哪里住院的?

患者∶四川人民医院。

医生∶除了肝炎,还有其他的什么病吗?

患者:10年前做过阑尾炎手术。

医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史?

患者∶有,对磺胺类药物过敏。

医生∶什么时候?

患者∶是在小时侯,在杭州读书时,因扁桃体发炎,医生给吃了磺胺药。

医生∶当时有没有什么症状,如不舒服之类的,你怎么知道过敏了?

患者∶左手上臂有很大的一片皮疹,医生说是过敏。

医生∶其他的呢,有没有做过预防接种?

患者∶儿童时期打过,2年前我们院打乙肝疫苗,因为接触生物制剂,经常出差,所以全所都打了。

医生∶打了几次?

患者∶3次。

医生:现在再好好回想一下,有没有运动时心累、心慌、气粗呀?

患者:没有。

医生:有没有头昏,脚肿呀?

患者:没有。

医生:你有什么特殊的爱好吗?

患者:抽烟10多年了,现在抽得少些了,以前多的时候12包,现在正在控制,一般在10支以下,我觉得抽烟与我的病也有关系,我们学校所里的医生也对我说了,希望我考虑戒烟。

医生:那你结婚多久了?

患者:已经10多年了。

医生:你爱人身体好吗?

患者:她身体挺好的。

医生:你父母身体怎么样?

患者:我父母都退休在家,父亲66了,身体挺好的。

医生:那你母亲呢?

患者:我母亲身体不太好,有冠心病。

医生:好的,你配合得很好,我对你的情况已经基本了解了,你这次主要是因为上腹部痛,也就是你所说的心口痛,以前痛了4年多,一般是吃了饭后痛,这1周以来疼痛加重了,吃药也好转不了才来看病的,对吧?

患者:对的。

医生:那么我现在需要给你做个体格检查,尤其是要了解你肚子的情况,相信我们能很好的合作的。

患者:好的。

医生:等我给你做了体格检查后,我们再商量是否做胃镜等进一步检查,好吗?

患者:好的。

 

体格检查:

医生:现在室温合适了吗,我的手也温暖了,你想小便吗?

患者:我刚才进你诊室前才小便了。

医生:那很好,请你放松,别紧张。(用手帮助患者摆好体位,并充分暴露腹部,依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊)

医生做完体格检查后,告知患者结果:没有太多阳性体征,仅上腹部深压痛。

 

辅助检查:

医生:从我们的检查中和跟你的交谈中,我基本上可以考虑是你的胃或胆囊出了点毛病,但不需要紧张,我们还要进一步靠特殊检查来明确,好吗?

患者:好,要做哪些检查呢?

医生:需要做腹部的B超检查,排除一下胆囊的炎症等问题,您看可以吗?

患者:好的。

患者:医生,我的B超检查结果已经好了,有没有什么问题?(期待的表情)

医生:仔细看过B超检查结果,排除了肝胆问题,那么我们基本上考虑胃的问题,但是是胃炎还是溃疡,需要做胃镜才能最后诊断,也为了排除一些少见的胃部疾病。

患者:胃镜,我怕…听别人说那很难受,很痛的。(担心、痛苦和不情愿的表情)

医生:胃镜不痛,我们人的痛敏感神经是在皮肤上的,但部分人的确会感到恶心,腹部不适。(耐心和安慰,适当肢体语言)

患者:那我很怕那种恶心的感觉,怎么办呢?(还是不情愿表情)

医生:你比较年轻,又无长期咳喘和心脏病史,要不要考虑做“无痛”胃镜呢?就是先打一支麻药,使你在迷糊中完成胃镜检查,可能会降低你的不舒服感。(建议的口吻)

患者:很好,我同意,就做“无痛胃镜”吧。(放心了,有微笑)

医生:做无痛胃镜需要家属陪同,因为做完后怕你还有些迷糊而跌倒什么的,你家属能来吗?

患者:她现在就在外面,我叫她一声。

 

解释病情,达成一致:

胃镜结果:胃窦溃疡0.8x0.9cm 大小,基地洁净。HP+++

患者:(将胃镜结果交给医生)

医生:哦,你很勇敢嘛,现在清醒了吧,我们来谈谈你的情况,结合胃镜报告,我们得出你的病情比较轻,不会危及生命,而且可以治愈,你最后的诊断是:胃溃疡,但溃疡较小。

患者:溃疡是不是胃烂了个洞,会穿吗?(打断医生,担心的表情)

医生:哦,溃疡打个比方就是胃的4层可能烂了12层,所以一般不会穿的,而且你又及时来治疗了,所以会很快好起来的。

患者:哦,那我就放心了,谢谢医生,那我现在该如何办呢?

医生:你现在要记住三点:第一,注意饮食和休息,如戒烟,尽量不喝酒,避免过度劳累、精神紧张、辛辣及甜食等,吃些易于消化的清淡食物。第二,要吃6周的药物,其中有杀幽门螺杆菌的药,也就是常常寄生在胃里的那种细菌,这两种抗生素要连续1周,1周后一定停止,但治疗溃疡的这两种药要服用6周才能停止,哪怕你没有任何腹痛也要吃足时间,溃疡才能好彻底。第三,你不需要再复查胃镜,但你需要在6周后再到医院,我再看一次,我们要了解一下你胃里的HP是否被真正的杀灭了,只需要吹口气就可以了解了。你明白了吗,记住了吗,能不能重复一遍听听。

患者:重复医生的上述三点。

医生:很好,你的记忆不错,还有什么不明白的地方吗?不要紧,说说看。(鼓励的表情)

患者:我还能正常上班和运动吗,我喜欢打球。

医生:上班只要不很累,不熬夜就可以,这一周暂时不打球,运动较剧烈的可以暂时缓一缓,但以后是没有问题的。

患者:你真好,谢谢你,医生。(微笑和感激的表情)

医生:好的,不谢,你最后还要记住我上门诊的时间,是每一周的周1和周5上午,希望你健康快乐。(开心的笑,保持笑到患者离开)

患者:谢谢,再见!

医生:你客气了,再见!