消化系统病例标准化病人——胆囊结石
发布时间:2013-04-17 浏览次数:

 

消化系统病例标准化病人

——胆囊结石

 

案例:

主述

女性,38岁,反复脂餐后右上腹痛1月。

现病史

患者1月前进食高脂餐后出现中上腹右上腹胀痛,放射至背心,伴恶心无呕吐,持续数小时,自服“胃药”好转,无反酸、烧心。其后数次发作,症状同前,大小便正常。体重无改变。

既往史

剖腹产手术史。无药物过敏

个人史

已婚,丈夫体健,有一子,12岁,身体健康。无烟酒嗜好,办公室职员。月经14 3-5/28

家族史

母亲有“冠心病、高血压”、父亲有“肺气肿”。

体格检查

T36.7P77/分,R16/分,BP122/68mmHg。体型胖,无贫血貌,巩膜不黄,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,腹股沟区未见包块。腹部脂肪层厚,右上腹深压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy’s征阴性,肠鸣音2/分。双下肢未见静脉曲张,不浮肿。

实验室检查

血常规:Hb115g/LWBC6.2×109/LN75%L25%Pt135×109/L

    尿常规:正常

分析步骤:

1.  诊断及诊断依据

本例初步印象是:胆囊结石。

诊断依据:

1)反复右上腹痛1月,与高脂饮食相关,持续数小时。

2)查体:右上腹深压痛(+),Murphy’s征阴性,无黄疸。

3)辅助检查:血、尿常规正常

2.   鉴别诊断

1)消化性溃疡

2)胃炎

3)心绞痛

4)急性胰腺炎

3.  进一步检查

超声检查;心电图

4.  治疗原则

1)择期手术

2)药物:发作期间可予解痉、对症治疗。

 

剧本(问诊):

医生:某某你好,我是黄医生。请问贵姓?(微笑着,与患者握手)

患者:我叫某某。

医生:多大年纪了?(微笑)

患者:38岁。(笑了笑,放松了一些)

医生;哪里不舒服?(关切的表情,适当的肢体语言)

患者:这次来主要是因为心窝窝痛(指向上腹部)。发过几回了,来看看有什么问题?

医生;请用一个手指指给我看看具体在哪。(适当肢体语言和微笑)

患者:(手指右上腹部)

医生:有多久了?

患者:一个月了。每次都是吃了烧白或是红烧肉后就发作。

医生:痛起来像?形容一下疼痛(安慰性的手势和表情)

患者:一绞一绞的痛,痛起来恼火得很。

医生:疼痛会持续好久?会不会缓解?吃过什么药物吗?

患者:要痛几个小时,我到药房买点“胃药”吃了,慢慢就不痛了。

医生:吃些什么样的胃药呢?

患者:反正就是“胃苏宁”、“斯达舒”这些。

医生:作过什么检查没有?

患者:单位上体检,两年一次,前年体检说有“脂肪肝”。

医生;每次心口疼与天气季节有关系吗?

患者;大概入冬时易出现,天气冷些就频繁些。

医生:除了心窝窝痛还有哪些不舒服吗?

患者:到处都不舒服,肩膀也酸唧唧的,睡觉醒了过后口干得很,前两天心窝窝痛了过后,扯到太阳经也痛,我是不是得了啥子绝症喔?

医生∶不要紧张,我们检查一下看看。痛的时候跟体位有关系没有,有没有恶心呕吐、拉肚子?

患者:随便哪个姿势都痛,痛的时候有时候恶心,但是没得呕吐,也不拉肚子。大小便都还正常。

医生:最近胃口如何?

患者:胃口还可以,就是不敢多吃特别是好吃的。

医生:好,你的情况我基本了解了,我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题,会很快给你做必要的检查。(过渡到既往史个人史和家族史)

医生∶你以前得过什么病没?

患者∶没得,身体很好。噢,我儿子是剖腹产。

医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史?

患者∶不晓得,反正吃东西还可以不挑食,药物用得少,只有感冒这些,吃点感冒药。

医生∶其他的呢,有没有做过预防接种?

患者∶小时候打过预防针,生小孩前打过乙肝疫苗。

医生∶在哪里打的针?

患者∶就是你们医院。

医生:现在再好好回想一下,有没有运动时心累、心慌、气粗呀?

患者:没有。

医生:有没有头昏,脚肿呀?

患者:没有。

医生:你有什么特殊的爱好吗?

患者:除了好吃点,烟酒茶都不沾。

医生:那你结婚多久了?

患者: 10多年了。

医生:你爱人、小孩身体好吗?

患者:可以。

医生:你父母身体怎么样?

患者:我父母都退休在家,父亲72了,有肺气肿、我妈有高血压、糖尿病。

医生:那么我现在需要给你做个体格检查,尤其是要了解你肚子的情况,相信我们能很好的合作的。

患者:好的。

医生:等我给你做了体格检查后,我们再商量是否做进一步检查,好吗?

患者:好的。

 

体格检查:

医生:现在室温25°C,我的手不冷,请您放松躺在检查床上。

患者:上床躺好。

医生:很好,请你放松,别紧张。(用手帮助患者摆好体位,并充分暴露腹部腹股沟区,依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊)

医生做完体格检查后,告知患者结果:没有太多阳性体征,仅右上腹部深压痛。

 

辅助检查:

医生:看起来不严重,我首先考虑是胆囊出了点毛病,但不需要紧张,我们还要进一步靠特殊检查来明确,好吗?

患者:好,要做哪些检查呢?

医生:需要做腹部的B超检查,看是不是胆囊的问题,您看可以吗?

患者:好的。

患者:医生,我的B超检查结果已经好了,有没有什么问题?(期待的表情)

医生:仔细看过B超检查结果,结合你的症状体征,诊断:胆囊结石

患者:啊!要不要开刀喔?(担心、痛苦和不情愿的表情)

医生:你的情况是需要手术。(耐心和安慰,适当肢体语言)

患者:我儿子要考试了,可不可以晚点再开刀?有没得啥子药物吃了就可以化石的?

医生:一般胆囊结石有症状都需要手术,但是目前你没有腹痛,可以选择时间,把家里工作的事情安排好了再来。化结石的疗法是有,但是服药的时间长、复发率很高、药物昂贵而且对肝脏功能有一定的影响,一般我们不推荐。何况你的病情也不太适合(建议的口吻)

患者:做手术要好多钱?

医生:你有医保的话,自己需要出3000元左右。

患者:那我晓得了,我把屋头的事情安排一下再来。

医生:再见。