消化系统病例标准化病人——直肠癌
发布时间:2013-04-17 浏览次数:

 

消化系统病例标准化病人

——直肠癌

 

案例:

主述

男性,52岁,排大便次数增加1月。

现病史

患者1月前开始无明显诱因出现排大便次数增加,大便从每日1次增加到每日2~4次,且渐有加重。大便软,大便表面偶尔带少许粘液或血液,无里急后重、排便不尽感。无腹胀、腹痛、恶心、呕吐无。未予就医及治疗。

精神食欲好,小便正常,体重无改变。

既往史

35年前患肺结核治愈。无高血压、心脏病史。20年前做过阑尾炎手术。无外伤史。无药物过敏史。

个人史

已婚,妻子身体健康,育有一子体健;偶尔少量饮酒,有吸烟史20多年。

家族史

父亲有高血压病,母亲身体健康。

体格检查

 T36.5P78/分,R16/分,BP120/80mmHg。体型中等,无贫血貌,浅表淋巴结不大,心肺无异常,腹平软,全腹无压痛、肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音3/分;直肠指检:K-C10~12点钟,距肛缘7cm处扪及一隆起溃疡性病变,约1.0*1.0cm大小,质地中等,活动度好,指套染少许暗红色血性液体。双下肢不肿。

实验室检查

血常规:Hb140g/LWBC6.3×109/LN65%L35%Pt230×109/L

腹部B超示:肝、胆、脾、胰、肾未见异常。

 

 

分析步骤:

1.  诊断及诊断依据

本例初步印象是:直肠肿瘤(直肠癌可能性大)。

诊断依据:

1)慢性病程,排大便次数增加2月,大便从每日1次增加到每日2~4次,且渐有加重。大便软,大便表面偶尔带少许粘液或血液。

2)查体:直肠指检:K-C10~12点钟,距肛缘7cm处扪及一隆起溃疡性病变,无其他阳性体征。

3)辅助检查:血常规正常,B超未见异常。

2.   鉴别诊断

1)直肠腺瘤。

2)溃疡性结直肠炎。

3)肠结核。

4)克罗恩病。

3.   进一步检查

1)大便常规(包括隐血)。

2)纤维结肠镜检查及活检。

3)血液检查:癌谱(CEA,CA19-9等)。

4)腹部及盆腔增CTMRI

5)直肠腔内超声检查。

4.   治疗原则

1)手术治疗:直肠癌根治术(Dixon)。

2)辅助治疗:根据术后诊断酌情行化疗、放疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗。

 

剧本(问诊):

医生:你好,我是王大夫,是胃肠外科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名?(眼睛关切的注视病人,微笑着,与患者握手)

患者:我叫李小军。(有些不自然地和医生握手)

医生:多大年纪了?(微笑)

患者:52岁。(笑了笑,放松了一些)

医生;不要紧张,放松些,慢慢说,哪里不舒服?(关切的表情,适当的肢体语言)

患者:主要是因为排大便次数较前增加。(又有些紧张地表情,身体前倾,很关注医生的表情和语言)

医生:有多长时间了?

患者:大约有2个月。偶尔还有点血。(更加紧张和担心的表情)

医生:你在担心什么呢?(安慰性的手势和表情)

患者:因为大便有血,其他人说可能是痔疮,我怕会不会是癌哟?

医生:不用紧张,毕竟患癌的是少数人,多数情况都是其他一些原因引起的。放轻松些,让我们来深入了解一下你的情况好吗?

患者:谢谢你,但愿不是就好。(放松了些心情)

医生:你近来排大便与以前有什么不一样?

患者:以前每天1次,这一月每天2~4次。

医生:大便是什么样的(干的、软的、稀的)?颜色怎样?(做一些安慰的手势和表情,可以有语言的安慰)

患者:软的,黄色。

医生:偶尔带点血是吧。

患者:嗯。

医生:血是什么样的(暗红、污红、鲜红)?

患者:污红的。(稍做停顿后才说,医生须耐心等待)

医生:血与大便混在一起还是在表面?

患者:混在一起的。

医生;大便带粘液吗?

患者;有时有。

医生:其他还有哪些不舒服吗?

患者:没有。(想一想,1分钟后再说,看医生有无耐心)

医生∶有没有里急后重、排便不尽感?

患者∶没有。

医生:有没有腹胀、腹痛、恶心、呕吐??

患者:没有。

医生:自己发觉有发烧吗?小便颜色有什么不对吗?

患者:没有发烧,小便颜色没有太注意,好像正常的吧。

医生;你曾经去哪里看过这个病吗?做过什么检查或用过什么药?

患者:没去看过医生,也没用过药。

医生:你的体重最近有变化吗?

患者:没有。

医生:近来你的精神和体力如何?

患者:还可以。

医生:胃口如何?

患者:胃口好呀。

医生:好,你的情况我基本了解了,我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题,会很快给你做必要的检查。(过渡到既往史、个人史和家族史)

医生∶你平常身体怎样?以前得过什么病没?

患者∶身体还好,在17岁的时候得过肺结核。

医生∶治疗了多久?治好了吗?

患者∶吃药吃了大概1年,后来也查照过X片,医生说好了。近两年体健还照过X片都说没问题。

医生∶在那个医院看的?

患者∶重庆结核病医院。

医生∶除了结核,还有其他的什么病吗?

患者:没有。

医生∶以前接受过什么手术没有?有没有受过伤?

患者:32岁的时候做过阑尾炎手术,没受过伤。

医生∶有没有什么药物或食物过敏?

患者∶没有。

医生∶其他的呢,有没有打过预防针?

患者∶小的时候打过。

医生∶打了几次?什么预防针

患者∶记不得了。

医生:现在回想一下,有没有运动时心累、心慌、气促呀?

患者:没有。

医生:有没有头昏、脚肿呀?

患者:没有。

医生:你有什么特殊的爱好吗?

患者:抽烟20多年了,以前多的时候没天1包多,近来少些了。

医生:那你结婚多久了?

患者:已经30年了。

医生:你爱人身体好吗?

患者:她身体挺好的。

医生:你父母身体怎么样?

患者:我父母都退休在家,母亲72了,身体还好。

医生:那父亲你呢?

患者:我父亲身体还行,就是高血压。

医生:好的,我已经基本了解了你的情况,你就是因为近2月排大便次数增加,偶尔带少许粘液或血,对吧?

患者:对。

医生:那么我现在需要给你检查一下,尤其是要检查肛门直肠的情况,相信我们能很好的合作的。

患者:好的。

医生:等我给你做了体格检查后,再考虑是否做肠镜等进一步检查,好吗?

患者:好的。

 

体格检查:

医生:现在室温合适了吗?你想解大便小便吗?(搓搓手,感觉手是温暖的)。

患者:温度可以,我刚才解了大小便。

医生:脱掉鞋,然后平躺在检查床上。

患者:好的。(照做,稍有紧张)。

医生:不用紧张,我会轻柔的给你检查。(用手帮助患者摆好体位,依次开始检查,尤其注意皮肤黏膜有没有贫血、浅表淋巴结有无肿大)。

患者:(安静躺着)。

医生:很好,现在我要检查你的腹部,请把双腿屈曲腹部放松。(用手帮助患者屈曲双腿,并充分暴露腹部,依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊)。

患者:医生,我腹部没什么问题吧。

医生:没有。现在我需要检查一下你的肛门直肠,你得侧着躺,裤子要褪下一些。(用手帮助患者侧卧,双腿屈曲,显露肛周,轻柔的依步骤做视诊、触诊并询问患者有无不适)。(默记:K-C10~12点钟,距肛缘7cm处扪及一隆起溃疡性病变,约1.0*1.0cm大小,质地中等,活动度好,指套染少许暗红色血性液体)。

患者:有问题吗?

医生:有点小问题,坐到这里来。(故意显得轻松)。

 

辅助检查:

医生:从跟你的交谈中和我们的检查,我发现你的直肠有个小肿物。

患者:是不是癌?(显得紧张)。

医生:还不确定,最常见还是是息肉或其他良性的,而且还小,用不着紧张,我们还要进一步靠特殊检查来明确,好吗?

患者:好,要做哪些检查呢。(稍显放松)。

医生:需要做结肠镜检查,您看可以吗?

患者:肠镜?我怕…听别人说那很难受,很痛的。(担心、痛苦和不情愿的表情)。

医生:肠镜不痛,我们人的痛敏感神经是在皮肤上的,但部分人的确会感到有些腹部胀或痛。(耐心和安慰,适当肢体语言)。

患者:我还是怕?(还是不情愿表情)。

医生:你年龄不太大,又无长期咳喘和心脏病史,要不要考虑做“无痛”肠镜呢?就是先打一支麻药,使你在迷糊中完成肠镜检查,可能会好些。(建议的口吻)。

患者:很好,我同意,就做“无痛肠镜”吧。(放心了,有微笑)。

医生:肠镜检查最快得后天行吗?因为要做肠道准备。

患者:好的。

医生:你现在去肠镜室预约吧,做无痛肠镜需要家属陪同,因为做完后怕你还有些迷糊而跌倒什么的,行吗?。

患者:好的。

 

解释病情,达成一致:

肠镜结果:直肠距肛缘7cm处见一隆起溃疡性病变,约1.0*1.0cm大小,活检质脆。病理报告:直肠腺癌。

患者:是什么腺癌哟!(将肠镜结果交给医生,很紧张,妻子担心的表情)。

医生:来,我看看。(表情沉着)。我来给你们夫妻俩谈谈你的情况。肿瘤其实也并不可怕,直肠癌5年生存率是较高的,可到70%,早期癌可到95%;也就是说,治好的机会是很大的,况且你的病变发现比较早。

患者:哦,照你这样说,我才好点。下一步怎么办呢?(夫妻均松口气)。

医生:你得去住院,做一些检查。

患者:还有哪些检查?

医生:查血、CT、胸片等,可以的话需要做手术。

患者:能不能不做手术?

医生:手术是必要的,这样就有可能治好你的病。如果可能的话,而且也可做微创手术,恢复会较快的。

患者:能不能保肛哟(忧虑状)。

医生:不用担心,一般都不会改道的(即能保肛)。

患者:喔,那要不要做什么放疗、化疗的?听说很痛苦的(呕吐),还掉头发。

医生:根据手术后情况再定,估计你的病变较早,有可能不需化疗。即使化疗,现在的药物副反应也比以前的轻而且效果好,现在止吐的药物也很好,当然不会掉头发的

患者:以后我还能正常上班吗。

医生:没问题,上班不要很累就可以,跟你以前差不多。

患者:你解释得真好,让我放心了许多,谢谢你,医生。(微笑和感激的表情)。

医生:好的,不谢。(微笑)

患者:我得回单位请假和安排一下工作,明天再来住院不会耽误吧?

医生:不会。记住,明天就来,不要耽误太久。

患者:好的,谢谢你,明天见。

医生:再见!