体检前

准备

工作

操作者仪态：着装规范，洗手。

4

着装不规范               -2

未洗手                   -2

评估及沟通：评估患者病情适宜体格检查，沟通及达到患者合作。

4

未评估病情               -2  

未沟通                   -2

检查者准备：室内温暖, 注意光线应明亮，从上方直射病人胸部，站立于受检者的右侧。

2

未做准备                 -2

患者准备：1）取低枕仰卧位,双手自然置于身体两侧；2）充分暴露全胸部（上至颈部，下至脐部）；3）平静呼吸；4）视诊时可将视线与胸廓同高。

4

少对一项  各             -1

视诊

心前区隆起：平坦、异常隆起、凹陷等

2

未观察                  -2      

心尖搏动：视线要与搏动点成切线，正常人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧 0.5-1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。观察有无负性心尖搏动。

4

未观察                  -2

未报告无负性心尖搏动    -2                 

胸前区搏动：1）胸骨左缘第 3－4 肋间搏动为右心室肥大；2）剑突下搏动见于右心室肥大，腹主动脉瘤；3）心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。

6

不能正确回答每项        -2

触诊

触诊前准备：温暖双手

2

未做受检者准备的        -2

心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置于心前区，进一步明确视诊所见心尖搏动的位置，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。

3

未先用手掌查            -1

未用手掌尺侧查          -1

未用指腹查              -1

抬举性心尖搏动：

2

未报告抬举样心尖搏动    -2

触诊顺序：用右手掌尺侧从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。

3

顺序错误                -2

未用手掌尺侧查          -1       

震颤：心尖区、肺动脉区、主动脉区及胸骨左缘三四肋间

4

四个区域漏掉一个        -1

心包摩擦感：胸骨左缘三四肋间

2

未报告触诊结果          -2

叩诊

1）叩诊顺序：一般为先叩左界，后叩右界，自下而上，由外向内。

2

顺序错误                -2

2）先叩左界：从第五肋间心尖搏动最强点外2-3cm开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。

8

未先触及心尖搏动        -2

叩诊肋间隙错误          -2

叩诊手法错误            -2

叩诊后未做标记          -2

3）然后叩右界，先沿右锁骨中线第二肋间，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，向上移一个肋间，分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界，并作标记。

6

未先叩诊肝上界          -2

未由外向内叩诊          -2

叩诊肋间隙错误          -2

4）标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并作记录。

2

未测量左锁骨中线距前正中线  -2

描述叩诊所得结果：

 （左锁骨中线距前正中线8-10cm）

2

未汇报结果              -2

听诊

听诊顺序通常从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣区第二听诊区三尖瓣区。

2

未汇报听诊顺序          -2         

听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦。正常成人在安静，清醒的情况下心率范围为 60－100 次/分钟，无异常心音。

2

未数心率                -1

未汇报节律是否整齐      -1

额外心音：

舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。

收缩期额外心音：收缩早期喷射音、收缩中晚期喀拉音、医源性额外音。

3

未汇报有无异常心音      -1

汇报错误                -2

心脏杂音：生理性、病理性

   最响部位和传导方向、时相、性质、强度与形态、体位、呼吸和运动对杂音的影响及临床意义

3

未汇报有无异常心音      -1

汇报错误                -2

其他相

关检查

1）心包摩擦音，在心前区或胸骨左缘第 3、4 肋间最响亮，坐位前倾或呼气末更明显。2）Austin Flint杂音——心尖区，3）Graham Steel杂音——肺动脉瓣区。

6

提问回答每项错误        -2

心脏

检查

结束

1分

头颈部：口唇有无发绀、头部搏动感、有无发力等

肺脏：双肺叩诊及听诊，有无明显呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血

腹部：视、触、叩、听诊。

四肢：有无水肿

8

未行该部位体格检查      -2

整体

评价

10分

给患者穿好衣服，感谢患者配合。

2

未做                    -2

态度：是否认真、仔细、负责

沟通：是否有效及良好

4

态度不认真               -2

沟通技巧欠佳             -2

整体性、计划性

操作时间：10min

4

整体操作欠熟练、无计划性 -2

超时1min 以上            -2

相关知识：可就注意事项、典型阳性体征临床意义等提1-2个小问题。

2

相关知识不熟悉           -2

总分

100

累计