消化系统病例标准化病人
——胆囊结石
案例：
主述：
女性，38岁，反复脂餐后右上腹痛1月。
现病史：
患者1月前进食高脂餐后出现中上腹右上腹胀痛，放射至背心，伴恶心无呕吐，持续数小时，自服“胃药”好转，无反酸、烧心。其后数次发作，症状同前，大小便正常。体重无改变。
既往史：
剖腹产手术史。无药物过敏
个人史：
已婚，丈夫体健，有一子，12岁，身体健康。无烟酒嗜好，办公室职员。月经14 3-5/28。
家族史：
母亲有“冠心病、高血压”、父亲有“肺气肿”。
体格检查：
T：
36.7℃
，P：77次/分，R：16次/分，BP：122/68mmHg。体型胖，无贫血貌，巩膜不黄，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，腹股沟区未见包块。腹部脂肪层厚，右上腹深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征阴性，肠鸣音2次/分。双下肢未见静脉曲张，不浮肿。
实验室检查：
血常规：Hb：115g/L，WBC：6.2×109/L，N：75%，L：25%，Pt：135×109/L；
尿常规：正常
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：胆囊结石。
诊断依据：
（1）反复右上腹痛1月，与高脂饮食相关，持续数小时。
（2）查体：右上腹深压痛（+），Murphy’s征阴性，无黄疸。
（3）辅助检查：血、尿常规正常
2. 鉴别诊断
（1）消化性溃疡
（2）胃炎
（3）心绞痛
（4）急性胰腺炎
3. 进一步检查
超声检查；心电图
4. 治疗原则
（1）择期手术
（2）药物：发作期间可予解痉、对症治疗。
剧本（问诊）：
医生：某某你好，我是黄医生。请问贵姓？（微笑着，与患者握手）
患者：我叫某某。
医生：多大年纪了？（微笑）
患者：38岁。（笑了笑，放松了一些）
医生；哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）
患者：这次来主要是因为心窝窝痛（指向上腹部）。发过几回了，来看看有什么问题？
医生；请用一个手指指给我看看具体在哪。（适当肢体语言和微笑）
患者：（手指右上腹部）
医生：有多久了？
患者：一个月了。每次都是吃了烧白或是红烧肉后就发作。
医生：痛起来像？形容一下疼痛（安慰性的手势和表情）
患者：一绞一绞的痛，痛起来恼火得很。
医生：疼痛会持续好久？会不会缓解？吃过什么药物吗？
患者：要痛几个小时，我到药房买点“胃药”吃了，慢慢就不痛了。
医生：吃些什么样的胃药呢？
患者：反正就是“胃苏宁”、“斯达舒”这些。
医生：作过什么检查没有？
患者：单位上体检，两年一次，前年体检说有“脂肪肝”。
医生；每次心口疼与天气季节有关系吗？
患者；大概入冬时易出现，天气冷些就频繁些。
医生：除了心窝窝痛还有哪些不舒服吗？
患者：到处都不舒服，肩膀也酸唧唧的，睡觉醒了过后口干得很，前两天心窝窝痛了过后，扯到太阳经也痛，我是不是得了啥子绝症喔？
医生∶不要紧张，我们检查一下看看。痛的时候跟体位有关系没有，有没有恶心呕吐、拉肚子？
患者：随便哪个姿势都痛，痛的时候有时候恶心，但是没得呕吐，也不拉肚子。大小便都还正常。
医生：最近胃口如何？
患者：胃口还可以，就是不敢多吃特别是好吃的。
医生：好，你的情况我基本了解了，我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史个人史和家族史）
医生∶你以前得过什么病没？
患者∶没得，身体很好。噢，我儿子是剖腹产。
医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？
患者∶不晓得，反正吃东西还可以不挑食，药物用得少，只有感冒这些，吃点感冒药。
医生∶其他的呢，有没有做过预防接种？
患者∶小时候打过预防针，生小孩前打过乙肝疫苗。
医生∶在哪里打的针？
患者∶就是你们医院。
医生：现在再好好回想一下，有没有运动时心累、心慌、气粗呀？
患者：没有。
医生：有没有头昏，脚肿呀？
患者：没有。
医生：你有什么特殊的爱好吗？
患者：除了好吃点，烟酒茶都不沾。
医生：那你结婚多久了？
患者： 10多年了。
医生：你爱人、小孩身体好吗？
患者：可以。
医生：你父母身体怎么样？
患者：我父母都退休在家，父亲72了，有肺气肿、我妈有高血压、糖尿病。
医生：那么我现在需要给你做个体格检查，尤其是要了解你肚子的情况，相信我们能很好的合作的。
患者：好的。
医生：等我给你做了体格检查后，我们再商量是否做进一步检查，好吗？
患者：好的。
体格检查：
医生：现在室温25°C，我的手不冷，请您放松躺在检查床上。
患者：上床躺好。
医生：很好，请你放松，别紧张。（用手帮助患者摆好体位，并充分暴露腹部腹股沟区，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊）
医生做完体格检查后，告知患者结果：没有太多阳性体征，仅右上腹部深压痛。
辅助检查：
医生：看起来不严重，我首先考虑是胆囊出了点毛病，但不需要紧张，我们还要进一步靠特殊检查来明确，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢？
医生：需要做腹部的B超检查，看是不是胆囊的问题，您看可以吗？
患者：好的。
患者：医生，我的B超检查结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）
医生：仔细看过B超检查结果，结合你的症状体征，诊断：胆囊结石
患者：啊！要不要开刀喔？（担心、痛苦和不情愿的表情）
医生：你的情况是需要手术。（耐心和安慰，适当肢体语言）
患者：我儿子要考试了，可不可以晚点再开刀？有没得啥子药物吃了就可以化石的？
医生：一般胆囊结石有症状都需要手术，但是目前你没有腹痛，可以选择时间，把家里工作的事情安排好了再来。化结石的疗法是有，但是服药的时间长、复发率很高、药物昂贵而且对肝脏功能有一定的影响，一般我们不推荐。何况你的病情也不太适合（建议的口吻）
患者：做手术要好多钱？
医生：你有医保的话，自己需要出3000元左右。
患者：那我晓得了，我把屋头的事情安排一下再来。
医生：再见。
