消化系统病例标准化病人
——直肠癌
案例：
主述：
男性，52岁，排大便次数增加1月。
现病史：
患者1月前开始无明显诱因出现排大便次数增加，大便从每日1次增加到每日2~4次，且渐有加重。大便软，大便表面偶尔带少许粘液或血液，无里急后重、排便不尽感。无腹胀、腹痛、恶心、呕吐无。未予就医及治疗。
精神食欲好，小便正常，体重无改变。
既往史：
35年前患肺结核治愈。无高血压、心脏病史。20年前做过阑尾炎手术。无外伤史。无药物过敏史。
个人史：
已婚，妻子身体健康，育有一子体健；偶尔少量饮酒，有吸烟史20多年。
家族史：
父亲有高血压病，母亲身体健康。
体格检查：
T：
36.5℃
，P：78次/分，R：16次/分，BP：120/80mmHg。体型中等，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分；直肠指检：K-C位10~12点钟，距肛缘
7cm
处扪及一隆起溃疡性病变，约1.0*
1.0cm
大小，质地中等，活动度好，指套染少许暗红色血性液体。双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：Hb：140g/L，WBC：6.3×109/L，N：65%，L：35%，Pt：230×109/L；
腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：直肠肿瘤（直肠癌可能性大）。
诊断依据：
（1）慢性病程，排大便次数增加2月，大便从每日1次增加到每日2~4次，且渐有加重。大便软，大便表面偶尔带少许粘液或血液。
（2）查体：直肠指检：K-C位10~12点钟，距肛缘
7cm
处扪及一隆起溃疡性病变，无其他阳性体征。
（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。
2. 鉴别诊断
（1）直肠腺瘤。
（2）溃疡性结直肠炎。
（3）肠结核。
（4）克罗恩病。
3. 进一步检查
（1）大便常规（包括隐血）。
（2）纤维结肠镜检查及活检。
（3）血液检查：癌谱（CEA,CA19-9等）。
（4）腹部及盆腔增CT或MRI。
（5）直肠腔内超声检查。
4. 治疗原则
（1）手术治疗：直肠癌根治术（Dixon）。
（2）辅助治疗：根据术后诊断酌情行化疗、放疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗。
剧本（问诊）：
医生：你好，我是王大夫，是胃肠外科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）
患者：我叫李小军。（有些不自然地和医生握手）
医生：多大年纪了？（微笑）
患者：52岁。（笑了笑，放松了一些）
医生；不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）
患者：主要是因为排大便次数较前增加。（又有些紧张地表情，身体前倾，很关注医生的表情和语言）
医生：有多长时间了？
患者：大约有2个月。偶尔还有点血。（更加紧张和担心的表情）
医生：你在担心什么呢？（安慰性的手势和表情）
患者：因为大便有血，其他人说可能是痔疮，我怕会不会是癌哟？
医生：不用紧张，毕竟患癌的是少数人，多数情况都是其他一些原因引起的。放轻松些，让我们来深入了解一下你的情况好吗？
患者：谢谢你，但愿不是就好。（放松了些心情）
医生：你近来排大便与以前有什么不一样？
患者：以前每天1次，这一月每天2~4次。
医生：大便是什么样的（干的、软的、稀的）？颜色怎样？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰）
患者：软的，黄色。
医生：偶尔带点血是吧。
患者：嗯。
医生：血是什么样的（暗红、污红、鲜红）？
患者：污红的。（稍做停顿后才说，医生须耐心等待）
医生：血与大便混在一起还是在表面？
患者：混在一起的。
医生；大便带粘液吗？
患者；有时有。
医生：其他还有哪些不舒服吗？
患者：没有。（想一想，1分钟后再说，看医生有无耐心）
医生∶有没有里急后重、排便不尽感？
患者∶没有。
医生：有没有腹胀、腹痛、恶心、呕吐？？
患者：没有。
医生：自己发觉有发烧吗？小便颜色有什么不对吗？
患者：没有发烧，小便颜色没有太注意，好像正常的吧。
医生；你曾经去哪里看过这个病吗？做过什么检查或用过什么药？
患者：没去看过医生，也没用过药。
医生：你的体重最近有变化吗？
患者：没有。
医生：近来你的精神和体力如何？
患者：还可以。
医生：胃口如何？
患者：胃口好呀。
医生：好，你的情况我基本了解了，我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史、个人史和家族史）
医生∶你平常身体怎样？以前得过什么病没？
患者∶身体还好，在17岁的时候得过肺结核。
医生∶治疗了多久？治好了吗？
患者∶吃药吃了大概1年，后来也查照过X片，医生说好了。近两年体健还照过X片都说没问题。
医生∶在那个医院看的？
患者∶重庆结核病医院。
医生∶除了结核，还有其他的什么病吗？
患者：没有。
医生∶以前接受过什么手术没有？有没有受过伤？
患者：32岁的时候做过阑尾炎手术，没受过伤。
医生∶有没有什么药物或食物过敏？
患者∶没有。
医生∶其他的呢，有没有打过预防针？
患者∶小的时候打过。
医生∶打了几次？什么预防针
患者∶记不得了。
医生：现在回想一下，有没有运动时心累、心慌、气促呀？
患者：没有。
医生：有没有头昏、脚肿呀？
患者：没有。
医生：你有什么特殊的爱好吗？
患者：抽烟20多年了，以前多的时候没天1包多，近来少些了。
医生：那你结婚多久了？
患者：已经30年了。
医生：你爱人身体好吗？
患者：她身体挺好的。
医生：你父母身体怎么样？
患者：我父母都退休在家，母亲72了，身体还好。
医生：那父亲你呢？
患者：我父亲身体还行，就是高血压。
医生：好的，我已经基本了解了你的情况，你就是因为近2月排大便次数增加，偶尔带少许粘液或血，对吧？
患者：对。
医生：那么我现在需要给你检查一下，尤其是要检查肛门直肠的情况，相信我们能很好的合作的。
患者：好的。
医生：等我给你做了体格检查后，再考虑是否做肠镜等进一步检查，好吗？
患者：好的。
体格检查：
医生：现在室温合适了吗？你想解大便小便吗？（搓搓手，感觉手是温暖的）。
患者：温度可以，我刚才解了大小便。
医生：脱掉鞋，然后平躺在检查床上。
患者：好的。（照做，稍有紧张）。
医生：不用紧张，我会轻柔的给你检查。（用手帮助患者摆好体位，依次开始检查，尤其注意皮肤黏膜有没有贫血、浅表淋巴结有无肿大）。
患者：（安静躺着）。
医生：很好，现在我要检查你的腹部，请把双腿屈曲腹部放松。（用手帮助患者屈曲双腿，并充分暴露腹部，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊）。
患者：医生，我腹部没什么问题吧。
医生：没有。现在我需要检查一下你的肛门直肠，你得侧着躺，裤子要褪下一些。（用手帮助患者侧卧，双腿屈曲，显露肛周，轻柔的依步骤做视诊、触诊并询问患者有无不适）。（默记：K-C位10~12点钟，距肛缘
7cm
处扪及一隆起溃疡性病变，约1.0*1.0cm大小，质地中等，活动度好，指套染少许暗红色血性液体）。
患者：有问题吗？
医生：有点小问题，坐到这里来。（故意显得轻松）。
辅助检查：
医生：从跟你的交谈中和我们的检查，我发现你的直肠有个小肿物。
患者：是不是癌？（显得紧张）。
医生：还不确定，最常见还是是息肉或其他良性的，而且还小，用不着紧张，我们还要进一步靠特殊检查来明确，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢。（稍显放松）。
医生：需要做结肠镜检查，您看可以吗？
患者：肠镜？我怕…听别人说那很难受，很痛的。（担心、痛苦和不情愿的表情）。
医生：肠镜不痛，我们人的痛敏感神经是在皮肤上的，但部分人的确会感到有些腹部胀或痛。（耐心和安慰，适当肢体语言）。
患者：我还是怕？（还是不情愿表情）。
医生：你年龄不太大，又无长期咳喘和心脏病史，要不要考虑做“无痛”肠镜呢？就是先打一支麻药，使你在迷糊中完成肠镜检查，可能会好些。（建议的口吻）。
患者：很好，我同意，就做“无痛肠镜”吧。（放心了，有微笑）。
医生：肠镜检查最快得后天行吗？因为要做肠道准备。
患者：好的。
医生：你现在去肠镜室预约吧，做无痛肠镜需要家属陪同，因为做完后怕你还有些迷糊而跌倒什么的，行吗？。
患者：好的。
解释病情，达成一致：
肠镜结果：直肠距肛缘7cm处见一隆起溃疡性病变，约1.0*1.0cm大小，活检质脆。病理报告：直肠腺癌。
患者：是什么腺癌哟！（将肠镜结果交给医生，很紧张，妻子担心的表情）。
医生：来，我看看。（表情沉着）。我来给你们夫妻俩谈谈你的情况。肿瘤其实也并不可怕，直肠癌5年生存率是较高的，可到70%，早期癌可到95%；也就是说，治好的机会是很大的，况且你的病变发现比较早。
患者：哦，照你这样说，我才好点。下一步怎么办呢？（夫妻均松口气）。
医生：你得去住院，做一些检查。
患者：还有哪些检查？
医生：查血、CT、胸片等，可以的话需要做手术。
患者：能不能不做手术？
医生：手术是必要的，这样就有可能治好你的病。如果可能的话，而且也可做微创手术，恢复会较快的。
患者：能不能保肛哟（忧虑状）。
医生：不用担心，一般都不会改道的（即能保肛）。
患者：喔，那要不要做什么放疗、化疗的？听说很痛苦的（呕吐），还掉头发。
医生：根据手术后情况再定，估计你的病变较早，有可能不需化疗。即使化疗，现在的药物副反应也比以前的轻而且效果好，现在止吐的药物也很好，当然不会掉头发的 。
患者：以后我还能正常上班吗。
医生：没问题，上班不要很累就可以，跟你以前差不多。
患者：你解释得真好，让我放心了许多，谢谢你，医生。（微笑和感激的表情）。
医生：好的，不谢。（微笑）
患者：我得回单位请假和安排一下工作，明天再来住院不会耽误吧？
医生：不会。记住，明天就来，不要耽误太久。
患者：好的，谢谢你，明天见。
医生：再见！
