儿 童 标 准 化 病 人
——原发型肺结核
案例：
主述：
3岁男孩，间隙性发热伴咳嗽10余天。
现病史：
患儿10余天前因感冒后出现发热、为低热或中度发热，午后或夜间明显，伴轻微咳嗽，无气急和紫绀。在当地医院看病，做过胸部透视无异常发现，诊断“上感”，口服感冒药、止咳药、头孢无好转。
发病后患儿精神变差、活动减少，食量减少，夜间出汗多，体重减轻3kg。
既往史：
平素健康，在1岁时候得过肺炎炎，2岁时患过水痘。无药物过敏史。
个人史：
系G3P2、足月顺产，产重2.5kg，无产伤及窒息。生后母乳喂养至6个月，以后人工喂养。现上幼儿园、平素活泼、智力与同龄儿无异。按卡接种疫苗，出生1个月时接种了卡介苗。
家族史：
母亲健康、无慢性病及传染病史，父亲1年前患肺结核、服异烟肼、利福平和吡嗪酰胺6个月后复查胸片，结果“治愈”而停药。
体格检查：
T：38.2℃，P：96次/分，R：35次/分，BP：85/55mmHg，w:12kg。发育正常，精神稍差，约显消瘦，呼吸平稳，面色不苍白，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，无干鸣音和中细湿罗音，心脏无异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音8次/分。
实验室检查：
血常规：Hb：115g/L，WBC：9.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；
胸片：右肺片状密度增高阴影，右肺门增大增浓。提示原发综合征可能
PPD试验：（+++）
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：原发型肺结核。
诊断依据：
（1）密切肺结核病人接触史、未接种卡介苗。
（2）起病缓慢、病程长。
（3）有明显的结核中毒症状，伴长期的咳嗽，常规治疗无效
（4）肺部无阳性体征。
（5）辅助检查：胸片提示原发综合症，PPD试验强阳性。
2. 鉴别诊断
（1）支原体肺炎
（2）真菌肺炎。
3. 进一步检查
（1）胸部增强CT。
（2）痰涂片或抽胃液查结核杆菌。
4.治疗原则
（1）抗结核治疗：异烟肼（12个月）、利福平（3个月）、
链霉素（3个月）、吡嗪酰胺（6个月）
（2）随访药物副作用（肝损害、耳毒性等）
（3）在家休息隔离，休学1年
剧本（问诊）：
医生：家长你好，我是杨大夫，是感染科的专科医生。从现在起你小孩的病就主要由我负责。首先我想知道一下你是患儿的母亲吗？你的姓名？（眼睛关切的注视患儿家长，微笑着，与患者握手）
母亲：我叫王芳，是患儿的母亲。（有些不自然地和医生握手）
医生：你小孩很可爱，又不认生，见到我们都没哭（微笑）
母亲：他很少生病，所以见到穿白大褂的你们还不是很怕（笑了笑，放松了一些）
医生：那就好。请问是男孩吗？几岁?（关切的表情）
母亲：是男孩，3岁1个月。儿子叫医生叔叔好。
患儿：叔叔上午好。（胆怯地说）
医生：小弟弟乖，你几岁了？叔叔给你个玩具玩玩。（一个积木）
患儿：谢谢叔叔，我3岁了。（伸出3根手指，迅速地接过玩具）
医生：小弟弟，你有哪儿不舒服吗？
患儿：我不知道，你问我妈妈吧。
母亲：儿子主要是近段时间一直发烧，在当地医院看病和服药都没好。
医生：从什么时候开始发烧的？测体温是多少？
母亲：准确的开始发烧时间不清楚，到现在约有半个月了吧。测过几次体温都在38度左右。
医生：每天都有发烧吗？在什么时间发烧明显些?
母亲：是每天，一般在下午和晚上明显。这个时候他就不愿下地玩了。
医生：除了发烧，还有什么症状？
母亲：就是有点咳嗽，老是要大人抱，饭量也减少了。
医生：是一声一声地还是呈串的咳，有痰吗？咳出过血没有?
母亲：不呈串，基本没有痰，也没有咳血。
医生：这半个月来小孩体重减轻没有，还有睡觉时出汗多不多？
母亲：是感觉瘦了一圈，晚上睡觉时汗很多，并且是冷汗，有时都要给换2道汗衫。
医生：请再想想，除了上面的症状外，小孩还有其它不适吗？比如有没有呕吐，头痛，腹痛，腹泻等。
母亲：其它的确实就没发现了，对不起。
医生：没关系。你带小孩在当地看过病，都做过什么检查，服过什么药呢？
母亲：共看过两次，都说是感冒，不清楚服过的药物名字，只知道有头孢、感冒药和止咳药。对了，在乡医院照过1次胸透，没发现问题。
医生：你和你丈夫有什么慢性病或传染病吗？
母亲：我没什么病，只是小孩的父亲1年多前的了肺结核，服药6个月就好了。
医生：你有身体不适比如发烧、咳嗽吗？去照过胸片没有？
母亲：没有不适的感觉就没有去检查过。
医生：建议你还是抽时间去做个胸片吧。除外一下是否被传染上肺结核。
母亲：好的，谢谢医生的提醒。
医生：小孩出生后都打过哪些疫苗？
母亲：没有打过，因为小孩跟着我们在外打工，没回老家打。
医生：小孩以前生过病吗？在上幼儿园没有，活泼吗？
母亲：很少生病，记得1岁时得了1次肺炎，在你们门诊输液5天就好了，再就是2岁时患过水痘，很轻。平常很少感冒。在上幼儿园，挺活泼的，老师很喜欢，也聪明。呵呵，不好意思。
医生：好的，我对你小孩情况已经基本了解了，谢谢你！那么我现在需要对小孩做个体格检查。
母亲：好的。
医生：等我体格检查后，我们再商量是否还需进一步检查，等确定诊断了再行治疗，好吗？
母亲：好的。
体格检查：
医生：小弟弟，叔叔现在要你安静地躺一会儿，能做到吗？叔叔只是和你做一些游戏比如：打电话、捉肚子的虫呀等，可以吗？
患儿：要得，叔叔来吧，我都准备好了。
医生：弟弟真乖，检查完了后叔叔再奖励你一个玩具吧。（在母亲的帮助下让患儿仰卧，依步骤做细致检查，边查边与患儿聊天，引开其注意力，使其放松。）
医生做完体格检查后，告知患儿母亲结果：基本没有阳性体征。
辅助检查：
医生：家长，通过病史询问和体格检查，初步印象是你小孩的病可能是呼吸道的感染，包括肺结核的可能，但需要进一步的检查和化验来明确，好吗？
家长：好，要做哪些检查呢？
医生：首先是照胸片，然后做结核菌素试验，您看可以吗？
家长：可以。
医生：结核菌素试验就是像青霉素皮试一样，但要连续观察3天，才会有结论，能配合吗？
家长：行，听医生的，只要是为了早点查出病因，我们都配合。（焦急的表情）
医生：胸片报告出来了，也仔细地看了片子，认为肺结核的可能性最大，再等结核菌素试验结果出来后，再下结论。
家长：肺结核严重吗？好治吗？影响小孩今后的生活吗？………？（担心、着急的表情）
医生：不要着急，应该问题不大，等结果都出来后，再详细地给你讲。你丈夫不也得过肺结核，经治疗就好了嘛。（耐心和安慰，适当肢体语言）
家长：对不起，确实有些担心，毕竟只有这一个宝贝！
解释病情，达成一致：
医生：结核菌素试验的结果出来了，呈强阳性。你看嘛，皮试部位都有小水泡。
家长：喔，是什么意思呢？就证明我儿子得的是结核吗？
医生：该试验呈强阳性，就表明你小孩体内有活动性结核感染，胸片检查报告肺部有病灶和肺门淋巴结肿大，再结合你丈夫1年多前患肺结核，小孩与他接触密切，被传染的机会就很大。因此，对你小孩的病，现在基本可以下这样的结论：患了肺结核。
家长：还真是这样的结果。其实，小孩的父亲得了结核后，就一直担心小孩被染上。那现在我儿子咋个办呢？病情重吗？能不能治好呀？
医生：哦，你小孩的肺结核，我们称为原发型肺结核，是儿童结核病中最常见的一种，也是最轻的一种。目前也尚未发现结核杆菌播撒到了机体的其他部位如大脑、肝脾、骨骼等，因此，只要坚持治疗，应该没有生命危险，也能治愈。
家长：哦，那我就放心了，谢谢医生，拜托医生！
医生：现在我就要谈治疗问题了，请你特别留心：第一，必须坚持服药，没有医生的同意，不得自行停药。第二，总的治疗要1年，每种药的服用时间长短不同，按要求做如异烟肼12个月，利福平3个月，吡嗪酰胺6个月，链霉素3个月。链霉素每天肌肉注射1个月，然后改成隔天打1个月，最后1周2次打1个月。第三，定期来感染科门诊随访。一方面是指导治疗，观察疗效，另一方面是确定有无药物副作用发生。比如服药后要观察小孩有无黄疸，耳鸣，手脚麻等，分别于服药1周、3周时来查肝功。第四，小孩要停学1年，在家隔离、修养和治疗。这些都能记住吗？
家长：对不起，知道了一些，但不能全记住。
医生：没关系，内容多了些，我们把刚才讲的都写在了病历上，你看一下吧。
家长：医生的字很工整，我都能认得，也看得懂。
医生：好的，现在就不担心记不住的问题了，但一定要按上面讲的做哟，能坚持吗？
家长：一定要，为了儿子，有困难也要克服。（微笑和感激的表情）
医生：好的，不谢，你最后还要记住我上门诊的时间，是每一周的周1和周5上午。（开心的笑，保持笑到患者离开）
家长：谢谢，再见！
医生：你客气了，再见！
