精神科病例标准化病人

——抑郁症

 

案例：男/女性，38岁，由家属（妻子/丈夫）供史，可靠。

主述：

反复情绪低落、兴趣下降1年，复发2周。

现病史：

患者1年前工作压力大，出现情绪低落，整天闷闷不乐，无愉快感，凡事都提不起劲，感到“心里压抑，高兴不起来”。诉说反应迟钝，感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。渐渐行为缓慢，生活被动、疏懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，不想去上班，不愿外出，不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。睡眠差，早醒，一般比平时早醒2-3小时，白天精神差，疲乏，没精打采。到当地医院神经内科就诊，查脑电图正常，脑CT正常。诊断“情绪障碍”，服百优解1片/日，2个多月好转，渐恢复正常上班，自停药物。2周前与同事为工作之事产生分歧，发生争执后诉症状复现，逐渐加重，近日整天悲观绝望，郁郁寡欢，称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中，记忆力明显下降，食欲下降，体重明显消瘦。难以坚持正常工作。在本人同意下被家人送来我院住院治疗。

既往史：

10年前做过阑尾炎手术。既往无兴奋话多、精力过剩等表现。否认精神活性物质使用史和夜游史。无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。有预防接种史。

个人史：

重庆本地人，大学文化，中学语文老师，已婚，有一女儿。（女性则还要询问月经史）夫妻感情可，家庭和睦。病前性生活协调。既往身体健康，性格偏外向。病前与同事相处融洽，无烟酒及其它不良嗜好。平时喜欢看书、看韩剧、旅游等。

家族史：

否认两系三代精神疾病史。

体格检查：

神志清楚。 T： 36.7℃ ，P：80次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg。未发现特殊阳性体征。神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等，反射正常、对称，未引出病理反射。

实验室辅助检查：

门诊实验室检测结果显示：血无阳性发现；心电图正常；胸片检查结果阴性。

 

分析步骤：

1.   诊断及诊断依据

本例初步印象是：心境障碍（抑郁发作）。

诊断依据：根据《中国精神疾病诊断与分类标准-第3版》

（1）症状标准：1.情绪低落2.兴趣下降3.精力不济4.自我评价降低5.无价值感6.睡眠障碍7.食欲下降。

（2）病情严重程度标准：1.自知力受损2.社会功能受损3.生活自理能力下降。

（3）病程标准：发作性病程，病期达1年，复发2周。

（4）排除标准：排除精神活性物质和躯体疾病所致精神障碍，排除精神分裂症。

2.   鉴别诊断

（1）器质性精神障碍

（2）应激相关障碍

3.  进一步检查

（1）尿、粪常规、肝肾功、甲状腺功能、脑电图、头颅磁共振，进一步排除器质性疾病。

（2）汉密尔顿抑郁量表，评估患者疾病严重程度和风险。

4.  治疗原则：综合治疗

（1）一般治疗：注意休息，避免过度劳累、精神紧张、补充营养，家属24小时陪护，防止自伤自杀等意外。

（2）药物治疗：抗抑郁药物，睡眠药物，改善脑功能和记忆药物。

（3）物理治疗：脑功能治疗，经颅磁刺激治疗，电休克治疗

（4）心理治疗：支持治疗，认知行为治疗等

（5）预防复发：药物维持治疗，定期复诊。

 

剧本（问诊）：精神科视为“精神检查”，是考核重点。

医生：你好，我是xx大夫，精神科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）

患者：我叫XX。（有些不自然地和医生握手）

医生：多大年纪了？（微笑）

患者：38岁。（表情悲伤，情绪稍微放松了一些）

医生：家住哪里？

患者：江北区XX

医生：你做什么工作？

患者：中学老师，班主任。教初三毕业班。

医生；那压力很大哦。不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）

患者：心情不好（说话提不起精神，头低垂）

医生；能给我讲讲大概从什么时候开始的吗？。（适当肢体语言和表情）

患者：估计应该有1年了（说话间眉头紧凑）

医生：心情不好到什么程度呢，是持续不好还是断断续续的？

患者：就是每天都感觉很难受，心里像被掏空了一样，感觉是过一天是一天，连工作也不想去上，这1年多中间有段时间要好点，能坚持工作，最近这2周更严重了。（说话唉声叹气）

医生：心情不好主要是早晨严重还是下午或晚上。

患者：早晨要明显些。

医生：你这么严重，想到什么人能帮助你？比如向家人或朋友寻求帮助（安慰性的表情）

患者：他们帮不了我的，我也不想让家人担心我，他们不知道我有多难受。（开始流泪）

医生：你很难受，那你难受时想过一些消极想法吗？比如一些极端的想法或行为？

患者：的确现在是生不如死，有时真的想跳楼算了，但为了亲人还没有做好不想活的打算。我的女儿才10岁。（声音哽咽）

医生：我们能体会你现在的心情，你这个情况在我们科很常见的，我们可以帮助你回到以前的状态。（抚摸肩膀表示安慰，递给纸巾）让我们来深入了解一下你的情况以能更好地帮到你，好吗？

患者：谢谢医生，你继续问吧。（放松了些心情）

医生：你的心情不好，有没有持续超过2周的时间？

患者：最近这2周一直是持续不好的。

医生：您能讲一讲除了心情不好，还有没有其它跟平常不同的一些体验，如思考问题时的反应速度如何？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰）

患者：明显比以前慢了，脑袋像涂了浆糊。

医生：以前的兴趣爱好呢？

患者：一点都没有了。

医生：遇到使你高兴的事情还能高兴起来吗？

患者：没什么事能让我高兴起来的。

医生：夜间睡眠怎么样，一般能睡几个小时？

患者：一点都不好，几乎每晚只能睡3-4个小时。

医生；是入睡不好还是醒得早？

患者；都有。

医生：醒得早要比以前好的时候早多久？

患者：可能要早1-2个小时。（想一想，1分钟后再说，看医生有无耐心）

医生∶你觉得你的记忆力方面有什么变化吗？

患者∶明显下降了。

医生：注意力呢？

患者：也不好。

医生：最近胃口如何？

患者：胃口不好，什么东西都不想吃。

医生：你的体重最近有变化，消瘦了大概多少呢？

患者：大概这一周就瘦了4～5斤吧

医生：你如何知道的，看得出瘦了吗？

患者：我是自家有个秤，自己称了的。

医生：你觉得自己还能继续工作，照顾好家人吗？

患者：不能，我觉得自己现在一点用都没有，只能拖累他们。

医生：你这样责备自己，那有没有觉得犯了很大的错或罪？

患者：那倒没有。

医生；你觉得自己活在真实还是虚幻中？（稍做停顿后才说，医生须耐心等待）

患者；有时感觉自己就像是在梦中一样，甚至分不清现实。

医生：有没有感觉过自己不是原来的自己，只是别人的替身，或者有另外一个自己存在？

患者：这个到没有。

医生：有没有感觉周围人对你不好，在背后议论你，跟踪你，甚至要害你？

患者：没有这种情况。

医生：一个人的时候，耳朵里有声音吗？

患者：没有。

医生：你的想法不说出来别人会知道吗？

患者：没有这样的事情。

医生：有没有反复想一件事情而不能控制的情况吗？

患者：没有。

医生：你能不能记得生病前有过心情非常高兴，超过正常范围的高兴，说话滔滔不绝，甚至觉得自己脑子转得很快的情况，而且持续4天以上甚至1周以上？

患者：没有（仔细想了想）

医生：哦，现在看来，你主要是近1年来情绪不好，兴趣丧失，精力不济，失眠早醒，食欲下降，体重减轻，无用感和无助感，不真实感。自觉还有注意力和记忆力下降，而这次已有2周，比之前更为严重，是这样吗？（医生小结和核实病情）

患者：是的。

医生：好，你的情况我基本了解了，我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史个人史和家族史）

医生∶你以前得过什么病没？

患者∶基本没什么大病，10年前做过阑尾炎手术。

医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？

患者∶没有。

医生∶有没有做过预防接种？

患者∶儿童时期打过，2年前我们院打乙肝疫苗，因为接触生物制剂，经常出差，所以全所都打了。

医生∶打了几次？

患者∶3次。

医生：现在再好好回想一下，有没有运动时心累、心慌、气粗呀？

患者：没有。

医生：有没有头昏，脚肿呀？

患者：没有。

医生：你有什么特殊的爱好吗？

患者：喜欢看书、上网。

医生：那你结婚多久了？

患者：已经10多年了。

医生：你爱人身体好吗？

患者：她身体挺好的。

医生：你父母身体怎么样？

患者：我父母都退休在家，父亲66了，身体挺好的。

医生：那你母亲呢？

患者：我母亲身体不太好，有冠心病。

医生：你的父母两代三系有没有人得过精神方面的疾病？

患者：没有。

医生：好的，你配合得很好，我对你的情况已经基本了解了，你这次主要是因为情绪低落，兴趣下降有1年，最近2周明显加重才来看病的，对吧？

患者：对的。

医生：那么我现在需要给你做个体格检查，相信我们能很好的合作的。

患者：好的。

医生：等我给你做了体格检查后，我们再商量是否做脑电图等进一步辅助检查，好吗？

患者：好的。

 

体格检查：

医生：现在室温合适吗，我待会儿要给您体格检查，你想小便吗？

患者：我刚才进你诊室前才小便了。

医生：那很好，我的手也温暖了，请你放松，别紧张，我现在给您做系统的全身体格检查（用手帮助患者摆好体位，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊）。

医生做完体格检查后，告知患者结果：没有阳性体征。说明你目前躯体无异常。

 

辅助检查：

医生：从我们的检查中和跟你的交谈中，我基本上可以考虑是你的情绪出了点问题，但不需要紧张，我们还要进一步做辅助检查和心理测试来明确，好吗？

患者：好，要做哪些检查呢？

医生：需要做脑电图、甲功等进一步排除躯体疾病，并做汉密尔顿抑郁量表评估你抑郁情绪的严重程度，您看可以吗？

患者：好的。

 

患者辅助检查结果出来：

患者：医生，我的检查结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）

医生：仔细看过你的检查结果，脑电图无明显异常，甲功正常。头颅磁共振无异常发现，基本可以排除器质性疾病问题，那么我们基本上考虑为功能性的疾病，主要是情绪的问题。

 

解释病情，达成一致：

24项汉密尔顿抑郁量表结果：33分

患者：（将检查结果交给医生）

医生：哦，我们来谈谈你的情况，结合24项汉密尔顿抑郁量表结果，我们得出你的病情比较重，属于重度抑郁症，但可以治愈，你最后的诊断是：心境障碍（抑郁发作）。

患者：会住院很长时间吗？（打断医生，担心的表情）

医生：哦，你的抑郁虽然很重，但是你及时来治疗了，会很快好起来的。

患者：哦，那我就放心了，谢谢医生，那我现在该如何办呢？

医生：你现在要记住：第一，注意休息，避免过度劳累、精神紧张、补充营养，家属要24小时陪护。第二，我们首先要给予你药物治疗，其中抗抑郁药物是最主要的药物，还有睡眠类药物、改善脑功能和记忆药物等等都可以帮助你恢复健康。第三：观察你情绪改善程度和药物的副作用。第四，联合使用物理治疗：经颅磁刺激治疗，可以改善你的情绪与睡眠；脑功能治疗仪，可以帮助改善你的脑功能，即注意力和记忆力等。你明白了吗，记住了吗，能不能重复一遍听听。

患者：……（重复医生的上述四点）

医生：你的记忆还可以嘛，不是你感觉得那么差。还有什么不明白的地方吗？不要紧，说说看。（鼓励的表情）

患者：我的病情以后还会复发吗。

医生：影响病情复发的因素很多，主要和遗传素质、治疗疗程和依从性、社会支持系统好坏等有关系。你主要能做到的是坚持按医嘱足量足疗程用药，并调整好与同事的关系和提高应对压力的能力，这样会尽量避免复发。这后面部分需要加上心理辅导。不过据我们的临床经验，坚持全病程治疗，足量足疗程治疗是防止复发的关键。你已经是第二次发作了，按照我国抑郁症防治指南至少需抗抑郁药维持治疗2年以上。

患者：这么长啊。不过只要能治疗好，我配合就是了。医师你真好，告诉我这么多，谢谢你，医生。（感激的表情）

医生：好的，不谢！希望你早日恢复健康快乐。

患者：谢谢！

医生：不客气！