泌尿系统病例标准化病人
——尿路感染
案例：
主述：
女性，28岁，尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿4天，腰痛、发热1天。
现病史：
患者于4天前外出旅游后出现尿频、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，无血凝块，自服“热淋清颗粒”后，上述症状缓解不明显。1天前患者出现右侧腰痛，伴发热、畏寒，偶感恶心，无呕吐、腹痛，未测体温。
既往史：
3年前行剖宫产术。对青霉素过敏。
个人史：
无吸烟、饮酒史。
婚育史：
已婚，丈夫身体健康，育有一子，身体健康。
月经史：
15,6/30,
2012-3-8
，经量正常，无痛经。
家族史：
母亲患糖尿病，父亲身体健康。
体格检查：
T：
38.9℃
，P：110次/分，R：22次/分，BP：130/65mmHg。体型正常，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，右肾区叩痛。双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：WBC ：18.5×109/L，N 95%，Hb ：130g/L，PLT： 200×109/L。
尿常规：PRO（±），WBC 30-35/HP，RBC 12-15/HP。
腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾、输尿管、膀胱未见异常。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：急性肾盂肾炎（败血症可能）。
诊断依据：
（1）急性起病，尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿4天，腰痛、发热、恶心1天。
（2）查体：T：38.9℃，右肾区叩痛。
（3）辅助检查：血常规、尿常规均提示感染，腹部B超未见异常。
2. 鉴别诊断
（1）尿路结石。
（2）泌尿系结核。
（3）泌尿系肿瘤。
3. 进一步检查
（1）尿培养。
（2）血培养。
4. 治疗原则
（1）一般治疗：卧床休息，多饮水，进食易消化食物。
（2）药物治疗：抗感染治疗，碱化尿液。
（3）预防复发：注意个人卫生，多饮水，勤排尿。
剧本（问诊）：
医生：你好，我是张大夫，是肾脏内科的专科医生。请问你叫什么名字？
患者：我叫XXX。
医生：今年多少岁了？
患者：28岁。
医生：是做什么工作的？
患者：主要是办公室的文职工作。
医生：这次来医院是哪里不舒服？
患者：主要是腰痛。
医生：什么时候开始痛的？
患者：昨天下午。
医生：是突然一下就痛起来，还是逐渐加重的？
患者：突然痛起来的。
医生：之前有其它不舒服吗？
患者：解小便有点不舒服。
医生：怎么不舒服？
患者：解小便痛，而且很急，憋不住，1天要上二十几次厕所。
医生：小便颜色怎么样？
患者：有点红，就像洗肉的水那样淡红色的。
医生：解小便不舒服有多长时间了？
患者：4天左右了。
医生：解小便不舒服有4天了，腰痛只有1天是吗？那腰痛具体是哪里痛，指给我看下好吗？
患者：（手指右肾区）
医生：能不能给我具体描述一下你腰痛的情况？
患者：有点像胀痛。
医生：是一直痛，还是一阵一阵的痛？有没有什么办法能让疼痛缓解？
患者：一直痛，没办法缓解。
医生：有没有什么情况下腰痛可以减轻的？比如说弯腰或者其它。
患者：不行，还是一直痛。
医生：那你的腰痛会影响到你的活动吗？
患者：好像影响不大。
医生：腰痛有没有放射到身体其它地方，引起其它地方痛呢？
患者：好像也没有。
医生：你觉得这些不舒服的症状最近有没有加重？
患者：要比最开始严重，小便颜色比之前要红，人也一会儿冷一会儿热的，还恶心。
医生：感觉恶心啊！那有没有呕吐、肚子痛、拉肚子这些表现？
患者：这些倒没有。
医生：感觉热的时候有没有测过体温？
患者：没有。
医生：你去医院看过吗？
患者：我开始去的药店，那里的工作人员建议我吃“热淋清颗粒”，吃了几天没什么效果。
医生：以前有没有发现过尿路结石？
患者∶没有，我半年前检查过B超，医生说都是正常的。
医生：这次生病之前有什么特别的事情吗？比如说劳累、外出之类的。
患者：我才从外面旅游回来，一回来就生病了。
医生：现在我想再了解一下你的其它情况。最近体重有没有明显变化？
患者：这倒没觉得。
医生：这次生病以来你的精神、睡眠如何？
患者：昨天病情加重之后就不太好了。
医生：最近胃口如何？
患者：腰痛得厉害的时候有点恶心，就不太想吃东西。
医生：大便正常吗？
患者：大便没什么问题。
医生：那我大概总结一下，你这次来看病，主要是4天之前解小便痛、急、次数多，小便颜色像洗肉水一样，昨天开始出现腰痛，感觉发热、怕冷，有时候还有点恶心，是这样吗？（小结和核实病情）
患者：是的。
医生：好，你的情况我基本了解了，我还要了解一下你过去的身体状况和家人的情况，然后给你做必要的检查。
患者：好的。
医生∶你以前得过什么病吗？
患者∶没有，以前身体很好。
医生：那做过手术或者受过外伤吗？
患者：生小孩的时候是剖腹产的，没受过什么伤。
医生∶生小孩是哪年的事情？
患者：2009年。
医生∶当时在哪里做的手术？
患者∶就是你们医院。
医生：有没有输血呢？
患者：没有。
医生：有没有得过乙肝、结核之类的传染病？
患者：没有，我们单位每年体检，我都没问题。
医生∶那有没有对什么药物或食物过敏？
患者∶青霉素不能用，生小孩的时候做过皮试是阳性的。
医生∶有没有做过预防接种？
患者∶小时侯应该打过预防针，记不得了，5年之前打过乙肝疫苗的。
医生∶打了几次？
患者∶3次。
医生：平时有没有其它地方不舒服，比如咳嗽、觉得喘不过来气？
患者：没有。
医生：有没有经常头晕、头痛？
患者：没有。
医生：有没有活动了之后就累得厉害、心慌？
患者：没有。
医生：平时有没有脚肿？
患者：没有。
医生：听你口音是重庆本地人？
患者：就是，土生土长的重庆人。
医生：你有什么特殊的爱好吗，比如说烟酒之类？
患者：从来不沾，我家里人都不抽烟喝酒。
医生：结婚多久了？
患者：已经5年多了。
医生：你爱人身体好吗？
患者：他身体很好。
医生：09年生的小孩，那三岁了，是儿子还是女儿？
患者：儿子，调皮捣蛋的。
医生：小孩子嘛，都这样，他身体怎么样？
患者：也很好，没怎么生病。
医生：那你还比较省心嘛。平时月经规则吗？
患者：很规则，每个月准时来，每次6天左右。
医生：几岁开始来的月经？最近一次是什么时候？
患者：15岁吧，这个月8号才来过。
医生：有痛经吗？
患者：没有。
医生：你父母身体怎么样？
患者：妈妈有糖尿病，一直在吃药，爸爸还好，没什么问题。
医生：我现在需要给你做个体格检查，需要你配合一下。先去把小便解干净好吗？
患者：好的。
体格检查：
医生：帮助患者摆好体位，并充分暴露腹部，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊。
做完体格检查后，告知患者结果：右肾区有叩痛。
辅助检查：
医生：从你的表现我们考虑急性肾盂肾炎的可能性很大，现在需要进一步检查来明确，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢？
医生：首先查一下小便常规，明确一下是不是有感染，再做个泌尿系B超，看看尿路结构有没有什么异常。
患者：好的。
【尿常规：PRO（±），WBC 30-35/HP，RBC 12-15/HP。腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾、输尿管、膀胱未见异常。】
患者：医生，这是我小便常规和B超结果。
医生：小便里白细胞很多，红细胞也有，尿路感染比较明确了。B超没有问题，看来还是因为外出旅游的卫生问题导致的感染。现在我们要给你做尿培养，明确一下是什么细菌导致的感染。然后我们还需要给你抽血化验，查一下血常规和血培养，了解感染有多严重。从你的表现来看，目前不排除细菌已经入血，导致败血症的可能。
患者：败血症！是不是白血病啊？
医生：败血症不是白血病，只是细菌感染到了血液里面，白血病是骨髓造血出了问题，两者完全不一样的，别紧张。如果出现败血症，只要用抗生素把血里的细菌都杀死就行了。所以我们需要给你做个血培养明确一下。
患者：那就好，我还以为是白血病，治不好呢。
医生：我们现在就去完善这些检查好吗？
患者：好的。
解释病情，达成一致：
血常规：WBC ：18.5×109/L，N： 95%，Hb ：130g/L，PLT： 200×109/L。
医生：你的血常规提示感染比较严重，我们需要给你静脉输液治疗，我建议你住院。
患者：需要住多长时间呢？
医生：那我们需要看你的血培养结果，如果只是单纯的肾盂肾炎，可能只需要住两周左右，但如果血培养有细菌生长的话，治疗时间就需要至少1个月了。
患者：要那么长时间啊！能不能给我用好点的药，治疗时间短点？
医生：不管用多好的药，总的疗程都需要那么长，不然细菌没有完全杀死，尿路感染还会复发，反复发作的话会变成慢性，治疗就麻烦了，甚至可能影响肾脏功能。
患者：会有那么严重？那好吧，还是要彻底治好才行。我还有什么需要注意的呢？
医生：尿路感染与个人卫生关系很大，平时要注意清洁下身，特别是外出时和夫妻生活之后，要勤换内衣，多喝水，勤排尿。
患者：好的，我以后会更加注意的。
医生：那我现在把住院证开给你，到一楼出入院处去办手续吧。
患者：好，谢谢你了医生，我现在去办住院手续。
医生：不客气，祝你早日康复！
