第五项   换药术  

【目的】  

检查伤口,清除伤口分泌物,去除伤口内异物和坏死组织,通畅引流,控制感染,促进伤口愈合。  

【适应证】  

l.手术后无菌的伤口,如无特殊反应,3-5d后第1次换药；如切口情况良好,张力不大,可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口,一般在术后7-9d拆线。  

2.感染伤口,分泌物较多,应每天换药1次。  

3.新鲜肉芽创面,隔1-2d换药1次。  

4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等,应根据其引流量的多少,决定换药的次数。  

5.烟卷引流伤口,每日换药l-2次,并在术后 l2-24h转动烟卷,并适时拔除引流。橡皮膜引流,常在术后48h内拔除。  

6.橡皮管引流伤口,术后2-3d换药,引流3-4d更换或拔除。  

【准备工作】  

1.换药前半小时内不要扫地,避免室内尘土飞扬。  

    2.了解患者的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。  

3.物品准备。无菌治疗盘2个,盛无菌敷料;镊子2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。  

4.让患者采取舒适的卧位或坐位,利于暴露创口，冬天应注意保暖。  

【方法】  

1.用手取下外层敷料〈勿用镊子〉,再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去,以免损伤肉芽组织或引起创面出血。  

2.用两把镊子操作,一把镊子接触伤口,另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤,用盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外,棉球的一面用过后,可翻过来用另一面,然后弃去。  

3.分泌物较多且创面较深时,宜用生理盐水冲洗。  

4.高出皮肤或不健康的肉芽组织,可用剪刀剪平,或先用硝酸银棒腐蚀,再用生理盐水中和;或先苯酚腐蚀,再用75%的乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时,可用高渗盐水湿敷。  

5.一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖,必要时放置引流物,上面加盖纱布或棉垫,包扎固定。  

【注意事项】  

1.换药是为了促进伤口和创面愈合,伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以,换药前后都观察伤口的变化,如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意患者的全身营养状况和评估、伤口的演变趋势,及时采取相应措施。  

2.应牢固树立无菌观念,严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。  

（1）医护人员要保持自身清沽,如换药前的洗手或消毒液泡手等,不可因患者的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。  

(2)凡接触伤口的器械、敷料必须经过灭菌处理，一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。  

(3)为多位患者换药,应先处理无菌伤口,然后处理感染伤口,恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口(如厌氧菌感染伤口)应放在最后换药；为有高度传染性疾病患者(破伤风和气性坏疽感染等)的伤口换药时,应有专人负责处理,必须严格遵守隔离处理原则。医务人员应穿隔离衣；使用后的换药用具,分别给予处理（高压、煮沸灭菌)；换下的敷料应予焚毁；医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂3-5min,后用75%的乙醇或碘仿擦拭。  

(4)换药的时间视伤口情况而定,外科无菌伤口可于术后第2天或第3天换药1次,除敷料潮湿或脱落外,直至拆线前无需换药。术后第1次换药时应有手术者参加；对分泌物多、感染较严重的伤口,应增加换药次数,每日可换l-2次,必要时也可随时更换,以保持敷料干燥,避免和减轻皮肤糜烂为原则。  

(5)换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤,也不能将周围皮肤上的细菌带人伤口。  

(6)清洁无菌的器械和敷料与污染的必须分开使用,不可随便混杂使用。例如:夹持污染棉球的镊子,不可再进入消毒罐内取无菌的棍球。认伤口取下的敷料应放入污物桶,不准放在病床上或乱丢在地上以免污染环境和交叉感染。  

(7)敷斜的准备应该遵循先干后湿,先刺激性小后刺激性大的原则。  

3.伤口内存留渗液、脓液、坏死组织或异物等均不利于愈合,换药时必须用引流、负压吸引、灌洗等方法予以清除,防止渗液、脓液等在伤口内积聚。  

4.应避免引流物和敷料放置不当或者久置不换,否则会使渗液、脓液等积聚增多。  

5.换药时态度要和蔼,动作要轻柔、熟练、迅速,关心体贴患者,尽量减少患者在换药中的痛苦,擦拭创面时不可过分用力,以免新生的肉芽组织脱落；用探针伸入伤口时,要防止造成假道或出血。  

6.避免不必要的暴露患者的身体,避免过久暴露创面,冬季应注意患者的保暖。  

（一）术后伤口的换药  

一期缝合的伤口包括一般的手术切口和清创术后缝合的伤口。更换敷料的目的是检查有无积血、积液和感染的征象。  

1.第1次更换敷料的时间,取决于手术切口的污染程度以及是否留置引流物,清洁手术且未留置引流的切口,一般可在术后第3天换药,如无感染的可疑征象,拆线前一般不需再换药。有以下情况之一者,应在术后3-4d换1次药：①手术中有污染(如胃肠道手术)；②手术时间较长,即切口组织暴露时间较久；③手术3d后体温仍偏高或切口疼痛明显；④清创术中见组织创伤较重。  

2.因伤口尚未愈合,揭敷料时应避免伤口裂开。  

3.更换敷料时,先检查伤口局部,如果无异常改变,即可用75%的乙醇消毒切口皮肤和缝线2-3次；或用0.5%碘仿消毒2遍,消毒后纱布覆盖伤口,再用胶布妥善固定。  

4.缝线未拆除时,针眼周围常可能发红,为缝线反应所致,感染局限在缝线周围。继发感染后针眼周围暗红,肿胀,直径一般不超过lcm；针眼处见黄白色脓点或有脓液溢出,称线结脓肿,一般无全身不良反应。对小的脓点,可先以无菌干棉球压出脓液,然后涂碘酊和75%的乙醇。对感染深者应立即将该处缝线拆除,使脓液流出。如果感染较重,切口周围明显红肿并有波动感、发热,明确诊断后立即拆线,并用镊子或蚊式钳分开切口的皮肤和皮下组织,使脓液充分流出,并在低位用油纱条引流。  

5.少数一期缝合的切口,未曾感染,拆线时已初步愈合,但稍后裂开。原因是局部血供较差(如小腿和足部的切口、原有血管疾病者)、营养不良(如低蛋白血症,恶病质等)或应用类固醇激素、免疫抑制药等药物,使组织修复能力低下。发生后可用蝶形胶布将伤口边缘相吻合,等待其愈合。大的裂开切口,必要时需在麻醉下重新缝合。  

（二）感染伤口的换药  

伤口和创面已发生感染时,应观察创面的大小和深度；分泌物的颜色、气味和稠度；肉芽生长情况和脓液的药物敏感试验结果等,判断致病菌种类和患者机体的抵抗力强弱,施行相应的治疗。  

换药是处理创面感染必不可少的措施。忽视换药工作,即使用了许多抗生素,伤口创面仍不能顺利愈合,而且局部处理不当还可能加重感染。当然,感染的治愈还依赖于机体的抗感染和组织修复的功能。所以,如果患者有免疫缺陷、营养不良、糖尿病等病情,换药的同时,应有积极的全身治疗。  

急性化脓性感染伤口的主要处理方法是换药,目的是去除坏死组织,控制感染,促进愈合,常见需要换药的伤口有：疖、痈、浅部脓肿等破溃或切开后,手术切口和开放性创伤的感染,烧伤创面感染等。早期,伤口的致病菌大多是金黄色葡萄球菌,有的是多种菌混合感染。继而,致病菌种类可增多,如铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯杆菌等。换药时首先要检视伤口的范围(大小和深度)、周围组织的红肿、脓液性状和多少、创缘和创底的组织变化等。观察全身状态,如体温、营养状态、血象改变等。有条件时做脓液细菌培养和药物敏感试验。  

【方法】  

1.除去原有敷料和引流物。  

2.轻拭创面,一般用湿盐水棉球清理创面,除去脓液。  

3.剪除无活力的组织,勿伤及正常的组织,伤口深处的脓液需设法尽量排出,有时要用镊子伸入脓腔,开放伤口,充分引流,必要时移动体位以利引流。不可用力挤压脓腔以免引起菌血症。  

4．重新放置引流物。表浅处一般用油纱条(布)；有脓腔者除了可用油纱条,还有的可留置软胶管。  

5.创面用药有一定的适应证。一般的化脓性感染渗液较多时,可用呋喃西林的湿纱条(布);铜绿假单胞菌感染时,可选用苯氧乙醇、硼酸或磺胺嘧啶银等的湿纱条(布)；创面上应避免使用抗生素,因为在体表使用抗生素,较易促使细菌产生耐药性。  

6.消毒外周皮肤,盖干纱布于外层,必要时用蝶形肢布将切口拉拢。  

【注意事项】  

l.务必使脓液引流充分,特别是外口较小的脓腔,用油纱条引流不可堵塞了外口,必要时可扩大小引流口。  

2．不可过用力挤压局部，以防止病菌进入血液引起脓毒症或转移脓灶。  

3.重视必要的全身性治疗,如补液、注射抗生素,纠正贫血、低蛋白血症,补克足量维生素、微量元素,治疗合并症,如糖尿病等。  

4.严格遵守无菌原则。