胸部检查

 

［胸壁、胸廓与乳房检查］  

    1、胸壁  

（1）静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见胸壁静脉充盈或曲张。  

（2）皮下气肿：气体积存于胸部皮下，用手按压时，气体在皮下组织中移位形成捻发感或握雪感。  

（3）胸壁压痛：正常无压痛。  

2、胸廓：  

（1）胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形，前后径：横径=1.5。病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸，此外胸廓尚有单侧或局限性变形。  

（2）腹上角及肋脊角改变：腹腔压力增大时腹上角增大。肺气肿时肋脊角增大。  

3、乳房：检查是否对称，皮肤有无溃破及色素、瘢痕。触诊时检查者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力，由左乳房外侧上部开始，沿顺时针方向由浅入深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、质地、边界、触痛、移动度和肿块与皮肤的关系。  

［肺和胸膜检查］  

    1、视诊：注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运运有无受限或吸气性呼吸困难等。正常人呼吸运运均匀，两侧对称，深度适中，16～20次/min。男性以腹式呼吸运动为主，女性以胸式呼吸运动为主。  

2、触诊：  

（1）呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指张开，分别置于病人胸廓两侧对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人做深呼吸运动，比较两侧胸廓运动是否对称。  

（2）语音震颤检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平贴于胸壁对称部位，嘱病人重复说：“一、二、三”或拉长声音说“一”，比较两侧语音震动感是否对称。  

（3）胸膜磨擦感检查：以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，嘱病人作深呼吸运动。于纤维素性胸膜炎时，有皮革相互磨擦的感觉。  

3、叩诊：  

（1）比较叩诊：叩诊部位应自上而下，由前面、侧面到后面，作左右两侧对称部分比较叩诊，同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，板指平贴肋间隙与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指与脊柱平行。叩肩胛下区时，板指与肋间隙平行。  

（2）肺定界叩诊：①肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kronig峡。②肺下界叩诊：一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛线进行，正常人肺下界分别于6、8、10肋骨水平。  

（3）肺下界移动度：正常人上下移动6～8cm。  

4、听诊：包括听诊呼吸音、啰音、胸膜磨擦音及支气管语音。听诊时室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病人微张口做较深而均匀的呼吸，但不发声。按顺序由上而下，由前到后，左右对称部位对比。  

（1）呼吸音：现将肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点及分布列表比较如下。  

各类呼吸音的特点与分布  

呼吸音                   特      点                        正常分布  

 

肺泡呼吸音      ①类似用口向内吸气时发出的“夫”音    降支气管呼吸音及混合性呼吸  

                ②吸气期长于呼气期                   音分布区，均为肺泡呼吸音  

                ③吸气期较呼气期调高且强  

支气管呼吸音    ①类似舌头抬高用口呼气时发出的      咽部、肋骨上端、背部第6、  

“哈”音                            第7颈椎及第1第2胸椎附近  

②吸气期较优呼气期短                  

③吸气期较呼气期调低且弱  

支气管肺泡呼吸音 具有上述两种呼吸音的特点             胸骨角、肩胛间区的第3、第4胸椎水平、右锁骨上、下窝  

（2）啰音：是呼吸音以外的附加音，可分为干啰音（分为鼾音及哨笛音）和湿啰音即水泡音（分为大、中、小3种）。  

（3）听觉语音检查：嘱病人按平时说话的声音说“一、二、三”，检查者用听诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听觉语音。若听到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。  

（4）胸膜磨擦音：正常人无磨擦音。当胸膜有炎症，胸膜表面粗糙，呼吸时可听到壁层与脏层胸膜磨擦音。在吸气末呼气开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时，声音常更清楚。  

［心脏检查］  

1、视诊：  

（1）心前区隆起：主要见于先天性心脏病 、风心病伴右室增大及心包积液病人。  

（2）心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异常。正常人心尖搏动位  

位于左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5～1cm处，搏动范围为2～2 .5cm 。部分正常人见不到心尖搏动。  

（3）心前区及其他部位的搏动：胸骨左缘第2、第3、第4肋间搏动，见于右心室肥大。剑突下搏动见于肺气或肺气肿伴右心室肥大，亦可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼吸，在深吸气时如搏动增强右室搏动，搏动减弱则为腹动脉搏动。  

2、触诊  

（1）心尖搏动及心前区搏动：用触诊进一步证实望诊所见。注意有无抬举性心尖搏动。  

（2）震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼肌平贴于心前区各个问们一，以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及时期（收缩期、舒张期或连续性）。  

（3）心包磨擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相磨擦产生振动，在心前区即胸骨左缘第4肋间处（心脏祼区）可触到一种连续性磨擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及，收缩期明显。  

3、叩诊：主要是叩诊心界。病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指叩诊法。通常先叩左界、后右界。叩诊时应采用轻叩法，所得结果接近实际界线。板指一定要置于肋间隙，其他四指不应接触胸壁，以免影响胸壁的振动。被检查者取坐时，板指与肋间垂直，卧位时板指与肋间平行。  

（1）右界叩诊：先叩肝浊音界，于肝浊音界上一肋间开始，由外向内，由下向上，逐一叩诊各肋间，当由清音变为浊音时，即为心脏右侧相对浊间界。  

（2）左界叩诊，先触摸心尖冲动的位置，在心尖搏动处2～3cm处，由外向内，由下向上逐一叩诊各肋间，叩至清音变为浊音即为心脏左侧相对浊音界。  

（3）用尺测量每一肋间心脏左右界与前正中线的距离，把叩诊各点相连即为心界。  

（4）测量前正中线至锁骨中线的距离。  

（5）根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。  

4、听诊：  

（1）听诊顺序：一般由二尖瓣区开始，依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区，第二主动脉瓣区、三尖瓣区，必要时听颈部、腋下、背部等。  

（2）听诊内容：包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。①心率：成人正常为60～100次/min，3岁以下小儿常超过100次/min。②节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时减慢。常见的心律失常有期前收缩和心房颤动。③心音：正常心音分为第一、第二、第三、第四心音，通常听到的是第一、第二心音。在儿童及青少年时期，有时可听到第三心音，第四心音一般听不到。首先应区别第一、第二心音，然后注意其强度、性质改变，有无分裂及附加音，以及呼吸对其影响。④杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导。收缩期杂音的强度分为以下六级。  

Ⅰ级:杂音很微弱 ，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。  

Ⅱ级：是较易听到的弱杂音。  

Ⅲ级：是中等响亮的杂音。  

Ⅳ级：是较响亮的杂音，常伴有震颤。  

Ⅴ级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器稍离开胸壁即听不到。  

Ⅵ级：很响亮的杂音，听诊器稍离开胸壁仍能听到。  

（3）心脏瓣膜听诊部位：①二尖瓣区：心尖区。②三尖瓣区：胸骨体下端近剑突，稍偏右或稍偏左处。③肺动脉瓣区：肋骨左缘第2肋间处。④主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间处。⑤第二主动脉瓣区：胸骨左缘第3、第4肋间处。