高 血 压 病 例 标 准 化 病 人
案例：
主述：
男性，48岁，间断性头晕、头痛6年，加重3天。
现病史：
6年前，患者无明显诱因出现间断性头昏、头痛，头晕非旋转性，头痛呈胀痛，头额颞部为甚，不伴恶心、呕吐、耳鸣，激动或劳累后症状明显加重，休息后可缓解，无腰痛、少尿、血尿、水肿、阵发性心悸多汗、无力，未服用激素等特殊药物，在当地医院检查发现血压160/100mmHg，间断服用中药治疗，血压波动大，最高达180/100mmHg。3天，患者再次出现头昏、头痛不适，无胸闷、心悸、黑曚，休息后缓解不明显。自发病以来精神、食欲、睡眠可，易疲劳，大小便正常。
既往史：
平素健康状况良好，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无冠心病、糖尿病病史，无手术外伤史，无输血史。
个人史：
出生于重庆市，长期从事财会工作，经济状况良。吸烟20年，每天1／2～l包，不常饮酒。未到过疫区。
婚育史：
已婚，配偶身体健康，育有1子，1女，子女身体健康良好。
家族史：
母亲，身体健康。父亲曾患“高血压”15年，2年前因高血压脑出血去世。
体格检查：
T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：182/110mmHg。体型稍肥胖，浅表淋巴结不大，无满月脸、贫血貌，眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；
尿常规：正常。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：高血压病3级 极高危组
诊断依据：
（1）中年男性，慢性病程；
（2）间断头晕、头痛6年，加重3天；
（3）查体：BP：182/110mmHg；
（4）吸烟20年，每天1／2～l包，父亲有“高血压、高血压脑出血”病史；
（5）辅助检查：血常规、尿常规正常。
2. 鉴别诊断
（1）继发性高血压。
（2）TIA。
（3）颈椎病。
（4）梅尼埃综合症。
3. 进一步检查
（1）尿肌酐与白蛋白比值、肾功能、心脏彩超及眼底检查检测靶器官损害。
（2）血脂、血糖、进一步评估高血压危险度分层。
（3）动态血压监测。
若需除外继发性高血压可行选择以下检查
（1）肾、肾上腺超声。
（2）血浆肾素活性、血尿醛固酮、电解质除外原发性醛固酮增多症。
（3）睡眠呼吸监测。
4. 治疗原则
（1）一般治疗：戒烟，减体重，注意休息，避免过度劳累及精神紧张。
（2）药物治疗：ACEI，利尿剂，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂。
剧本（问诊）：
培训标准化病人剧本
医生：您好，我叫XXX，是你的主管医生，请问您的姓名?
患者：很高兴见到您，我叫张XX。
医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服?
患者：我感觉有时头昏、头痛。
医生：您第一次有这种感觉是什么时候?
患者：6年前开始，这些年反复有这个情况。
医生：请告诉我，您发病时的情况，头昏时有没有觉得所看到的东西在旋转，活着自己在旋转，还是觉得自己昏昏沉沉的，或者是他感觉？
患者：没有觉得在旋转，就是觉得头昏沉。
医生：那头痛是怎怎样一种疼痛，哪里痛？
患者：觉得胀痛，这里（头额颞部）最痛。
医生：那发病时有没有恶心、呕吐、耳鸣这些表现？
患者：没有。
医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗?
患者：我感觉多在激动或劳累后症状明显加重。
医生：什么情况下起可使疼痛减轻呢？
患者：休息后就好多了。
医生：发病前有没有肾病，有没有腰痛、少尿、血尿、水肿的表现？
患者：都没有。
医生：那有没有阵发性心悸多汗，全身无力这些情况？
患者：也没有。
医生：发病前有没有未服用激素或者其他什么药物？
患者：我身体一直比较好，没有吃药。
医生：您认为头昏、头痛加重了吗?
患者：就是最近3天我觉得头昏、头痛比之前加重了，休息之后也还是觉得头昏、头痛。后缓解不明显。患者再次出现头昏、头痛不适，无恶心、呕吐、胸闷、心悸，
医生：那还有其他的不好感觉吗? 比如胸闷、心悸、黑曚等等身体其他地方不舒服？
患者：都没有。
医生：你来医院检查过吗？
患者：最开始就在我们当地医院检查了，发现血压160/100mmHg，之后就间断吃中药治疗。
医生：吃的什么中药？平时有定期检测过血压吗？
患者：不记得什么中药了。偶尔在药店测过血压，有时高，有时正常，最高时有180/100mmHg。
医生：您的饮食情况怎么样?
患者：跟之前一样。
医生：您的睡眠怎么样?
患者：挺好的，不影响睡眠。
医生：这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有影响吗?
患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳，所以回家后就很少活动了。
医生：您的大小便情况如何?
患者：我认为还可以，没有什么特别。
医生：因为这是我们第一次会面，我想了解一下您过去的健康情况。
患者：好的。
医生：您过去的健康情况总的来说怎么样?
患者：挺好的。
医生：你有冠心病、高血压、糖尿病、高血脂等问题吗？
患者：没有在医院做过系统检查，不过平时没有其他不舒服。
医生：得过肝炎、结核等传染病吗？
患者：没有。
医生：您曾经受过重大的外伤或者做过什么手术、输过血吗?
患者：没有。
医生：您对什么东西或者药物过敏吗?
患者：没有。
医生：您正在服用什么药吗?
患者：没有。
医生：您出生在什么地方?在哪些地方长久居住过?
患者：我出生在重庆市，一直在重庆生活。
医生：您有什么特殊嗜好吗？比如烟酒方面。
患者：吸烟、饮酒。
医生：吸烟多长时间了，每日吸几支?
患者：吸烟20年，每天1／2～1包。
医生：饮酒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?
患者：不常喝酒，偶尔朋友聚会喝一点，不过也不多。
医生：结婚了吗?
患者：是的，结婚已25年了。
医生：妻子身体如何?
患者：很好。
医生：有孩子吗?
患者：有一儿子，一女儿，身体都很健康。
医生：您的父母还健在吗?
患者：母亲健在。
医生：您有兄弟姐妹吗?
患者：我有一个弟弟。
医生：家里人得过什么疾病？例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。
患者：我父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外而去世。
医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题?
患者：好的。
医生：您有过心脏病吗?有过心慌、心悸、心前区不适吗?
患者：没有。
医生：有过呼吸困难吗?有过气短、咳嗽吗?
患者：没有。
医生：有过消化系统问题吗?有过返酸、嗳气或腹胀吗?
患者：没有。
医生：有过腹泻或便秘吗?
患者：没有。
医生：我认为您这次来看病，主要是因为6年来间断性头晕、头痛，并且发现血压增高，最近3天头昏、头痛较前加重。
患者：是的。
医生：有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?
患者：我认为没有遗漏。
医生：我们已谈了许多有关您的身体情况，您还有什么问题吗？
患者：您认为我得了什么病，还应该做哪些检查？
医生：根据目前我了解到的，初步估计您是因为高血压引起不适。我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊治问题，行吗?
患者：可以，非常感谢您。
体格检查：
医生：现在室温合适了吗？我的手也温暖了。
患者：室温很适度。
医生：那很好，请你放松，别紧张。
告知患者该取什么体位。测血压通常测量右上肢，必要时同时测量双上肢及双下肢血压。重点：观察有无库欣面容、甲状腺功能亢进性突眼征，下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺；全面的心肺检查；腹部有无肾脏增大或肿块；四肢动脉搏动。
医生做完体格检查后，告知患者结果：未发现阳性体征。
辅助检查：
医生：从我们的检查和跟你的交谈中，我基本上可以考虑你是原发性高血压，但不要紧张，我们还要进一步做试验检查来明确，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢？
医生：需要行肾功能、心脏彩超及眼底检查检测有没有高血压导致的靶器官损害，您看可以吗？
患者：好的。
医生：还需要检查血脂、血糖，进一步评估高血压危险度分层。
患者：好的，希望没什么问题。
医生：我们还需要检测几天血压，每天监测三次，观察你血压波动情况方便指导我们选择药物。
患者：可以。
医生：根据您的病史，我们考虑原发性高血压的可能性更大，暂时先做这些检查就行。
患者：好的，谢谢。
解释病情，达成一致：
医生：张先生，您的检查结果还有最近几天的血压情况我已将看了，您的血脂偏高，其他结果都很正常，目前诊断就是：原发性高血压3级 极高危，我们来谈谈你的情况。
患者：高血压再加上血脂高严重吗？（打断医生，担心的表情）
医生：您现在虽然有高血压病以及高脂血症，但是我们并未发现明显高血压靶器官的损害证据，您从现在开始控制血压、血脂情况，预后还是很好的。
患者：喔，那我就放心了，谢谢医生，那我现在该如何办呢？
医生：你现在要记住二点：第一，注意饮食和休息，最好戒烟，尽量不喝酒，避免过度劳累、精神紧张。第二，要注意按时服药，高血压和降血脂药物是要长期每天按时服用的，也要定期来医院检测血压和血脂情况，不要自己随便调整药物。记住了吗？
患者：知道了。
医生：很好，还有什么不明白的地方吗？不要紧，说说看。（鼓励的表情）
患者：我还能正常上班和运动吗？我喜欢打球。
医生：上班只要不很累，不熬夜就可以，这一周暂时不要打球，运动较剧烈的可以暂时缓一缓，等你的血压稳定了以后是没有问题的。
患者：你真好，谢谢你医生。（微笑和感激的表情）
医生：好的，不用谢，希望你健康快乐。（开心的笑，保持笑到患者离开）
患者：谢谢，再见！
医生：你客气了，再见！
