心 血 管 病 例 标 准 化 病 人
——冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛型)
案例：
主述：
男性，52岁，阵发性前胸部疼痛20天。
现病史：
20天前开始阵发性出现前胸部疼痛，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，1～2天发作一次，持续3～5分钟。多在工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在5～10分钟内缓解。前胸部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近5天来因工作繁忙，前胸部疼痛逐渐加重，每日发作2～3次，每次持续10～15分钟，休息15分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。
既往史：
30年前下乡时患“胃病”，服用过胃舒平等。近20多年来一直未复发。平素健康状况良好，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无高血压、糖尿病病史，目前未服用特殊药物。
个人史：
出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟20年，每天1／2～l包。近7年来经常饮酒，每次饮2～3瓶啤酒。
家族史：
母亲，身体健康。父亲曾患“高血压”15年，2年前因脑血管意外去世。有一弟
弟，身体健康。
体格检查：
T：36.7℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：138/88mmHg。体型稍肥胖，无贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺无异常，心界不大，心率80次/分，心律齐，第一心音稍低钝，A2>P2，腹平软，剑下轻压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：Hb：135g/L，WBC：7.2×109/L，N：65%，L：35%，Pt：200×109/L；
腹部B超显示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常；心电图：正常，无ST-T改变。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛型）
诊断依据：
（1）病程短，阵发性前胸部疼痛20天，呈压迫性痛伴有紧缩感，1～2天发作一次，持续3～5分钟，于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息后缓解。
（2）查体：无阳性体征。
（3）辅助检查：血常规正常，B超未见异常。
2. 鉴别诊断
（1）急性心肌梗死。
（2）反流性食管炎。
（3）消化性溃疡。
（4）肋间神经痛。
（5）主动脉瓣关闭不全，风湿性冠状动脉炎。
3. 进一步检查
（1）心脏X线片检查。
（2）心电图负荷试验。
（3）反射性核素检查。
（4）冠脉造影。
（5）心脏彩超。
4. 治疗原则
（1）一般治疗：戒烟酒，多休息，避免过度劳累及精神紧张。
（2）药物治疗：硝酸脂制剂，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，曲美他嗪治疗。
（3）预防复发：休息，戒烟酒，β-受体阻滞剂，ACE-I。
剧本（问诊）：
培训标准化病人剧本
医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名?
患者：很高兴见到您，我叫张斌。
医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服?
患者：我感觉有时前胸部疼痛(指痛的地方)。
医生：您第一次感到疼痛是什么时候?
患者：从20天前开始，逐渐加重。
医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛像什么样的?
患者：哦，太糟了，每次疼痛时像是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感，出汗，持续5～10分钟左右才能好转。
医生：请告诉我，您前胸部疼痛时，其他地方有无疼痛呢?
患者：没有。
医生：您过去有过类似的情况吗?
患者：不，从来没有。
医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗?
患者：我感觉多在工作劳累、饱餐、情绪激动时发生。
医生：什么情况下起可使疼痛减轻呢？
患者：休息。
医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？
患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天，会议多，应酬多，没有很好的休息。
医生：您认为这种疼痛加重了吗?
患者：是的，开始半个月l～2天发生1～3次，每次持续5一10分钟。尤其是最近5天，会议多，应酬较多，休息少，1天内发作2～3次，每次持续10～15分钟。
医生：请告诉我，当您前胸部疼痛时，还有其他的不好感觉吗?
患者：有时轻度恶心，疼痛消失就好了。
医生：有过呕吐、返酸、嗳气吗?
患者：没有。
医生：您的饮食情况怎么样?
患者：我认为还很好，只是在应酬时进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。
医生：您的睡眠怎么样?
患者：过去还算好，每天能睡6～8小时，但近来因为前胸部疼痛时常发生，有些心烦，睡眠不太好。
医生：您对有些事感到过担心吗?到医院看过医生吗?
患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医
院检查，今天是抽时间到这儿的。
医生：这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有影响吗?
患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易疲劳所以回家后，就很少活动了。但爬一层楼后，马上会感到前胸部有压榨感并疼痛。
医生：您的大小便情况如何?
患者：我认为还可以，没有什么特别。
医生：因为这是我们第一次会面，我想了解一下您过去的健康情况。
患者：好的。
医生：您过去的健康情况总的来说怎么样?
患者：还很好。只是30年前下乡时患过“胃病”，但近20多年一直未复发。
医生：你有高血压、糖尿病、高血脂等问题吗？
患者：10年前到医院检查，发现血脂高，但没有高血压和糖尿病。
医生：您曾经住过院或做过什么手术吗?
患者：没有。
医生：您对什么东西过敏吗?
患者：没有。
医生：您正在服用什么药吗?
患者：没有。
医生：您出生在什么地方?在哪些地方长久居住过?
患者：我出生在沈阳市，30年前曾下乡到铁岭县居住了4年。
医生：您有什么特殊嗜好吗？比如烟酒方面。
患者：吸烟、饮酒。
医生：吸烟多长时间了，每日吸几支?
患者：吸烟20年，每天1／2～1包。
医生：饮酒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?
患者：饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒。
医生：结婚了吗?
患者：是的，结婚已26年了。
医生：有孩子吗?
患者：有一儿子，22岁，身体健康。
医生：妻子身体如何?
患者：很好。
医生：您的父母还健在吗?
患者：母亲健在。
医生：家里人得过什么疾病？例如心脏病、高血压、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。
患者：我父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外而去世。
医生：您有兄弟姐妹吗?
患者：我有一个弟弟，身体状况很好。
医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题?
患者：好的。
医生：您有过心脏病吗?有过心律不齐吗?
患者：没有。
医生：有过呼吸困难吗?有过气短、咳嗽吗?
患者：没有。
医生：有过消化系统问题吗?有过返酸、嗳气或腹胀吗?
患者：没有。
医生：有过腹泻或便秘吗?
患者：没有。
医生：我认为您这次来看病，主要是因20天来间断性出现前胸部疼痛，劳累、激动时更易发生，而休息后可缓解，近5天病情加重，发作频繁，您看是这样吗?
患者：是的。
医生：有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?
患者：我认为没有遗漏。
医生：我们已谈了许多有关您的身体情况，您还有什么问题吗？
患者：您认为我得了什么病，还应该做哪些检查？
医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊治问题，行吗?
患者：可以，非常感谢您，我真的想知道我得了什么病。
体格检查：
医生：现在室温合适了吗？我的手也温暖了。
患者：室温很适度。
医生：那很好，请你放松，别紧张，用手帮助患者摆好体位，并充分暴露胸部，依步骤做视诊、触诊、扣诊和听诊。
医生做完体格检查后，告知患者结果：没有太多阳性体征。
辅助检查：
医生：从我们的检查和跟你的交谈中，我基本上可以考虑是你的心脏出了点毛病，但不要紧张，我们还要进一步做试验检查来明确，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢？
医生：需要做心电图负荷试验和心脏彩超，观察一下心脏的问题，您看可以吗？
患者：好的。
患者：医生，我的心电图负荷试验结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）
医生：仔细看过心电图负荷试验检查结果，那么我们基本上考虑冠心病的可能，必要时还要做冠脉造影确诊一下。
患者：冠脉造影，我怕…听别人说那很难受，很痛的。（担心、痛苦和不情愿的表情）
医生：冠脉造影不是很痛，我们会对您进行局部麻醉的。（耐心和安慰，适当肢体语言）
患者：但我也很怕麻醉，怎么办呢？（还是不情愿表情）
医生：放心吧，我们是局部麻醉，手术就像打针一样，术前会有医生给你讲解注意事项，而且这个检查是你确诊所必须的。（建议性的口吻）
患者：那好吧，我同意，就做冠脉造影吧。（放心了，有微笑）
医生：做冠脉造影需要家属陪同，需要完善一些手续，你家属能来吗？
患者：她现在就在外面，我叫她一声。
解释病情，达成一致：
冠脉造影：左冠状动脉前降支近中段狭窄50%。
患者：将造影结果交给医生。
医生：喔，你很勇敢嘛，我们来谈谈你的情况。结合冠脉造影结果，我们得出你的最后诊断是：冠心病，但程度较小。
患者：冠脉狭窄是不是血管堵了？（打断医生，担心的表情）
医生：喔，冠脉狭窄就像是水管生锈了，有一些地方变窄了，都是可以修的。你及时来治疗了，所以会很快好起来的。
患者：喔，那我就放心了，谢谢医生，那我现在该如何办呢？
医生：你现在要记住二点：第一，注意饮食和休息，如戒烟，尽量不喝酒，避免过度劳累、精神紧张。第二，要注意按时服药。你明白了吗，记住了吗，能重复一下给我听吗？
患者：重复医生的上述二点。
医生：很好，你的记忆不错，还有什么不明白的地方吗？不要紧，说说看。（鼓励的表情）
患者：我还能正常上班和运动吗？我喜欢打球。
医生：上班只要不很累，不熬夜就可以，这一周暂时不要打球，运动较剧烈的可以暂时缓一缓，但以后是没有问题的。
患者：你真好，谢谢你医生。（微笑和感激的表情）
医生：好的，不谢，你最后还要记住我上门诊的时间，是每周的周1和周5上午，希望你健康快乐。（开心的笑，保持笑到患者离开）
患者：谢谢，再见！
医生：你客气了，再见！
