心血管系统疾病——冠状动脉粥样硬化性心脏病评判细则
专业裁判对受试者体格检查的评判细则
考号____________ 考生姓名____________ 成绩__________ 考评老师: 年 月 日
项 目
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项目标
准分
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扣分细则
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实扣分
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备注
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体检前
准备
工作
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操作者仪态:着装规范,洗手。
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4
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着装不规范 -2
未洗手 -2
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评估及沟通:评估患者病情适宜体格检查,沟通及达到患者合作。
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4
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未评估病情 -2
未沟通 -2
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检查者准备:室内温暖, 注意光线应明亮,从上方直射病人胸部,站立于受检者的右侧。
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2
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未做准备 -2
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患者准备:1)取低枕仰卧位,双手自然置于身体两侧;2)充分暴露全胸部(上至颈部,下至脐部);3)平静呼吸;4)视诊时可将视线与胸廓同高。
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4
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少对一项 各 -1
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视诊
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心前区隆起:平坦、异常隆起、凹陷等
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2
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未观察 -2
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心尖搏动:视线要与搏动点成切线,正常人心尖搏动位于第五肋间,左锁骨中线内侧 0.5-1.0cm,搏动范围以直径计算为2.0-2.5cm。观察有无负性心尖搏动。
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4
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未观察 -2
未报告无负性心尖搏动 -2
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胸前区搏动:1)胸骨左缘第 3-4 肋间搏动为右心室肥大;2)剑突下搏动见于右心室肥大,腹主动脉瘤;3)心底部搏动见于肺动脉扩张或肺动脉高压。
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6
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不能正确回答每项 -2
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触诊
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触诊前准备:温暖双手
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2
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未做受检者准备的 -2
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心尖搏动:先用右手全手掌开始检查,置于心前区,进一步明确视诊所见心尖搏动的位置,然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊,必要时也可单指指腹触诊。
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3
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未先用手掌查 -1
未用手掌尺侧查 -1
未用指腹查 -1
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抬举性心尖搏动:
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2
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未报告抬举样心尖搏动 -2
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触诊顺序:用右手掌尺侧从心尖部开始,逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。
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3
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顺序错误 -2
未用手掌尺侧查 -1
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震颤:心尖区、肺动脉区、主动脉区及胸骨左缘三四肋间
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4
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四个区域漏掉一个 -1
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心包摩擦感:胸骨左缘三四肋间
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2
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未报告触诊结果 -2
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叩诊
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1)叩诊顺序:一般为先叩左界,后叩右界,自下而上,由外向内。
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2
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顺序错误 -2
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2)先叩左界:从第五肋间心尖搏动最强点外2-3cm开始,沿肋间由外向内,叩诊音由清变浊时翻转板指,在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上,叩至第二肋间,分别标记。
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8
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未先触及心尖搏动 -2
叩诊肋间隙错误 -2
叩诊手法错误 -2
叩诊后未做标记 -2
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3)然后叩右界,先沿右锁骨中线第二肋间,自上而下,叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第四肋间)由外向内叩出浊音界,向上移一个肋间,分别于第三、第二肋间由外向内叩出浊音界,并作标记。
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6
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未先叩诊肝上界 -2
未由外向内叩诊 -2
叩诊肋间隙错误 -2
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4)标出前正中线和左锁骨中线,用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离,以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离,并作记录。
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2
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未测量左锁骨中线距前正中线 -2
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描述叩诊所得结果:
右(cm)
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肋间
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左(cm)
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2-3
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II
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2-3
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2-3
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III
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3.5-4.5
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3-4
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IV
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5-6
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V
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7-9
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(左锁骨中线距前正中线8-10cm)
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2
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未汇报结果 -2
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听诊
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听诊顺序通常从心尖部开始按逆时钟方向依次进行。即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣区第二听诊区三尖瓣区。
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2
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未汇报听诊顺序 -2
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听诊内容:包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦。正常成人在安静,清醒的情况下心率范围为 60-100 次/分钟,无异常心音。
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2
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未数心率 -1
未汇报节律是否整齐 -1
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额外心音:
舒张期额外心音:奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。
收缩期额外心音:收缩早期喷射音、收缩中晚期喀拉音、医源性额外音。
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3
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未汇报有无异常心音 -1
汇报错误 -2
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心脏杂音:生理性、病理性
最响部位和传导方向、时相、性质、强度与形态、体位、呼吸和运动对杂音的影响及临床意义
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3
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未汇报有无异常心音 -1
汇报错误 -2
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其他相
关检查
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1)心包摩擦音,在心前区或胸骨左缘第 3、4 肋间最响亮,坐位前倾或呼气末更明显。2)Austin Flint杂音——心尖区,3)Graham Steel杂音——肺动脉瓣区。
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6
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提问回答每项错误 -2
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心脏
检查
结束
1分
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头颈部:口唇有无发绀、头部搏动感、有无发力等
肺脏:双肺叩诊及听诊,有无明显呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血
腹部:视、触、叩、听诊。
四肢:有无水肿
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8
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未行该部位体格检查 -2
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整体
评价
10分
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给患者穿好衣服,感谢患者配合。
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2
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未做 -2
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态度:是否认真、仔细、负责
沟通:是否有效及良好
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4
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态度不认真 -2
沟通技巧欠佳 -2
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整体性、计划性
操作时间:10min
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4
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整体操作欠熟练、无计划性 -2
超时1min 以上 -2
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相关知识:可就注意事项、典型阳性体征临床意义等提1-2个小问题。
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2
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相关知识不熟悉 -2
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总分
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100
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累计
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考评老师: