普外科病例标准化病人
——急性阑尾炎
案例：
主述：
男性，28岁，转移性右下腹痛12小时。
现病史：
患者12小时前饮食不当后出现上腹疼痛不适，伴恶心、呕吐2次，为少许为内容物，自服“胃药”无好转，3小时前疼痛转移至右下腹，食欲降低。大小便正常。既往无其他特殊疾病史。
既往史：
在12岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。对青霉素类药物过敏
个人史：
已婚，妻子身体健康。
家族史：
母亲有糖尿病，父亲身体健康。
体格检查：
T：36.9℃，P：86次/分，R：15次/分，BP：105/75mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，右下腹麦氏区压痛，反跳痛，肌紧张，肾区叩痛阴性，腰大肌、闭孔内肌试验阴性。肠鸣音3次/分，双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：Hb：135g/L，WBC：11.2×109/L，N：85%，L：15%，Pt：200×109/L；
腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：急性阑尾炎（急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎可能性大）。
诊断依据：
（1）转移性右下腹痛伴恶心、呕吐，食欲降低。
（2）查体：右下腹麦氏区压痛，反跳痛，肌紧张。
（3）辅助检查：血常规WBC：11.2×109/L，N：85%，尿常规：阴性。
2. 鉴别诊断
（1）胃十二指肠溃疡穿孔。
（2）急性胆囊炎。
（3）泌尿系统结石。
（4）急性胰腺炎。
（5）急性胃肠炎
3. 进一步检查
（1）尿常规。
（2）出凝血时间。
4. 治疗原则
手术治疗
剧本（问诊）：
医生：你好，我是李大夫，是普外科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）
患者：我叫孙宏伟。（有些不自然地和医生握手）
医生：多大年纪了？（微笑）
患者：28岁。（笑了笑，放松了一些）
医生；不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）
患者：这次来主要是因为肚子痛。昨晚才发生的，不知是什么原因？（又有些紧张地表情，身体前倾，很关注医生的表情和语言）
医生；指给我看看具体在哪。（适当肢体语言和微笑）
患者：（手指右下腹腹部）
医生：有多久了？
患者：大约12小时前。昨晚开始痛的，在这上边，但今天早晨在这儿了，确实很痛。
医生：昨晚痛的怎样？
患者：哦，不太严重，腹痛时好时坏，我设法睡了一会儿，但现在真 疼死我了。疼痛以固定在这边四五个小时了。
医生：你的食欲怎样？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰）
患者：哦，哎呀，从昨天下午就没吃过东西。看到食物就难受。
医生：你大便了么？
患者：还好，昨天解了一次。
医生：你有过腹泻么？
患者：没有。
医生：恶心，呕吐过吗？
患者：哦，好多了。昨晚吐了2次。
医生：吐的什么东西？
患者：昨晚吃过的饭都吐出来了。
医生；你发不发烧？
患者：没有量过体温，感觉还好。
医生：请用你的手指指一下，现在你感觉最痛的地方在哪？
患者：就在这里。
医生：活动时痛么？
患者：很痛。
医生：如果躺着不动，疼痛能缓解么？
患者：是的，能缓解。
医生：你最近患过感冒或与患感冒的人接触过么？
患者：没有。
医生；最近你咳嗽么？
患者：不咳嗽。
医生：你是否有过气短？
患者：没有。
医生：在饭后一两小时，是否感到烧心？
患者：没有，从来没有感到烧心。
医生：好，你的情况我基本了解了，我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史个人史和家族史）
医生∶你以前得过什么病没？
患者∶身体有点瘦，在12岁的时候得过肝炎住院一个月，诊断为甲型肝炎。
医生∶以后又做过什么检查吗？
患者∶化验过血，出院后也查过几次，都正常。没有什么问题，现在就不查了。肝功能也正常。
医生∶在哪里住院的？
患者∶重医附二院。
医生∶除了肝炎，还有其他的什么病吗？
患者：没有了。
医生∶受过什么外伤或做过手术没有？
患者：也没有。
医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？
患者∶有，对青霉素类药物过敏。
医生∶什么时候？
患者∶是在小时侯，因扁桃体发炎，医生给输了青霉素。
医生∶当时有没有什么症状，如不舒服之类的，你怎么知道过敏了？
患者∶左手上臂有很大的一片皮疹，医生说是过敏。
医生∶其他的呢，有没有做过预防接种？
患者∶儿童时期打过，2年前我们院打乙肝疫苗，因为接触生物制剂，经常出差，所以全所都打了。
医生∶打了几次？
患者∶3次。
医生：现在再好好回想一下，有没有运动时心累、心慌、气粗呀？
患者：没有。
医生：有没有头昏，脚肿呀？
患者：没有。
医生：你有什么特殊的爱好吗？
患者：没有。
医生：那你结婚多久了？
患者：已经3多年了。
医生：你爱人身体好吗？
患者：她身体挺好的。
医生：你父母身体怎么样？
患者：我父母都退休在家，父亲62了，身体挺好的。
医生：那你母亲呢？
患者：我母亲身体不太好，有糖尿病。
医生：好的，你配合得很好，我对你的情况已经基本了解了。那么我现在需要给你做个体格检查，尤其是要了解你肚子的情况，相信我们能很好的合作的。
患者：好的。
医生：等我给你做了体格检查后，我们再商量下一步治疗情况，好吗？
患者：好的。
体格检查：
医生：现在室温合适了吗，我的手也温暖了，你想小便吗？
患者：我刚才进你诊室前才小便了。
医生：那很好，请你放松，别紧张。（用手帮助患者摆好体位，并充分暴露腹部，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊）
医生做完体格检查后，告知患者结果：没有太多阳性体征，仅右下腹压痛，反跳痛和肌紧张。
辅助检查：
医生：从我们的检查中和跟你的交谈中，我基本上可以考虑是你的阑尾出了点毛病，但不需要紧张，我们还要进一步靠特殊检查来明确，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢？
医生：需要做腹部的B超检查，排除一下泌尿系的结石以及胆囊的炎症等问题，您看可以吗？
患者：好的。
患者：医生，我的B超检查结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）
医生：仔细看过B超检查结果，排除了泌尿系和肝胆问题，但阑尾区显示不清，血象有增高，尿常规正常，那么我们基本上考虑阑尾的问题需要急诊手术。
患者：手术，我怕…听别人说那很难受，很痛的。（担心、痛苦和不情愿的表情）
医生：不紧张，手术后你的病就会好了。（耐心和安慰，适当肢体语言）
患者：我的确很怕手术，不手术不行么？（还是不情愿表情）
医生：不手术的话，你现在的阑尾炎症很难控制，一旦穿孔，就会有危险的，手术后你会很快恢复正常的。（建议的口吻）
患者：很好，我同意，就做“手术”吧。（放心了，有微笑）
医生：做手术需要你和家属的同意和签字。
患者：好的。
医生：那我们开始为你做术前准备了，从现在开始不能吃饭，也不能喝水了， 能做到么？
患者：好的。你真好，谢谢你，医生。（微笑和感激的表情）
医生：好的，不谢，一会见。
患者：谢谢，再见！
