儿童消化系统病例标准化病人
——腹泻病
案例：
主述：
男性患儿， 5岁7月，腹痛、腹泻5天。
现病史：
患儿5天前饮食不当后出现腹痛，腹泻，大便开始为稀糊便，次日可见少量粘液及血丝，日7-8次不等，每次量较少，伴里急后重感，诉脐周部疼痛，病初呕吐一次，为胃内容物，不含胆汁及咖啡物，低热，自测体温37.9℃。无咳嗽，流涕，精神稍差，食欲减少一半。病后在当地诊所诊断“肠炎”，予“头孢”（具体不详）静脉滴注治疗3天，体温降至正常，大便次数稍有减少，至3-5次/日，但仍可见血丝及粘液。就诊前小便量叫平时稍减少，无口渴喜饮。
既往史：
既往体质较差，经常生病，均为感冒或腹泻，大多5-10天能痊愈。
个人史：
G2P1，产重3.1Kg，现上幼儿园大班，体格智力发育与同龄儿。
家族史：
母亲为乙型肝炎病毒携带者，父亲身体健康。
体格检查：
T：37.0℃，P：103次/分，R：16次/分，W：17Kg，BP：95/60mmHg。发育正常，营养中下，神志清楚，对答切题。无脱水貌，口唇稍干，眼眶无凹陷，皮肤弹性好，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音8次/分，肢端温暖，甲床毛细血管充盈良好。
实验室检查：
血常规：WBC：15.5×109/L，N：81%，L：19%，Hb：105g/L， Pt：281×109/L；
腹部B超示：肠腔内容物多，回声杂乱；未见肠套叠征象；右下腹无液性暗区及包块；肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：感染性腹泻（侵袭性细菌可能性大）。
诊断依据：
（1）急性病程，腹泻粘液血便，伴发热、腹痛及里急后重，病前不洁饮食史。
（2）查体：左下腹压痛（+），无其他阳性体征。
（3）辅助检查：血常规白细胞总数及中性粒细胞比例升高；腹部B超除外肝胆胰脾肾疾病。
2. 鉴别诊断
（1）急性胃炎。
（2）上呼吸道感染（胃肠型）。
（3）急性阑尾炎
（4）肠套叠。
3. 进一步检查
（1）大便常规
（2）大便培养
4. 治疗原则
（1）一般治疗：继续饮食，预防脱水等。
（2）药物治疗：抗生素。
剧本（问诊）：
医生：你好，小朋友，是不是你生病了？我是感染消化科的张阿姨，可以告诉我你叫什么名字吗？（微笑着关切的注视小患儿，让患儿感觉放松，消除紧张情绪）
患儿：（有些害羞，不说话）
母亲：阿姨问你叫什么呢，快告诉阿姨呀？
患儿：我叫陈君豪（小声的）。
医生：对了，再大点声告诉阿姨你几岁了？（微笑）
患儿：我5岁半了。（伸手比划一个五）
母亲：是5岁7个月。
医生：上幼儿园大班了吧？阿姨听说幼儿园大班的小朋友已经非常聪明和勇敢了，是这样吗？
患儿：是的，老师经常表扬我的（笑了，放松）
医生：那你可以自己告诉阿姨哪里不舒服吗？（关切的表情，适当的肢体语言）
患儿：我拉肚子了，还有这里（指腹部）不舒服。
医生：（转头问母亲）是这样吗？
母亲：是的。
医生：有多久了？
母亲：好几天了。从上周就开始了，在外边治了也没见好。（着急，想一下子说完所有的问题）
医生：（微笑，安慰的）别急，您慢慢说，咱把症状一个一个仔细弄清楚好吗？您能不能想起来孩子病了大概几天？
母亲：大概有5天了吧（不确定的）……是5天了（仔细回忆后确定）。
医生：一开始就是大便变稀了吗？
母亲：不是，他那天早上起来精神就不太好，开始没在意，以为没睡醒。结果吃早饭的时候就吐了，刚吃下去的牛奶全吐出来了，然后我就发现孩子好像有点发烧，赶紧拿体温表测了一下37.9℃。他吐了以后说肚子有点不舒服，我以为孩子感冒了，看看温度也不太高，就让他又去睡了，没上幼儿园，中午也只吃了一点饭，下午才出现的腹泻。
医生：大便您看到了吗？什么样的？
母亲：刚开始的时候看到他拉在马桶里的是稀便，有些没消化的蔬菜，很臭。第二天我就注意到就有一些像鼻涕一样黏黏的东西，还有血丝混在里面。
医生：有没有黑大便或者果酱色大便？
母亲：没有。
医生：每次大便量多还是少？
母亲：刚开始几次量还多，后来就是一次只解一点大便，甚至解出来的大便里都看不出粪质，就是一点粘液。
医生：你感觉好像没什么可解的，但是又总跑厕所，像一次没解干净一样？（总结，领会家长的意思）
母亲：对对对，就是这种感觉。
医生：大概一天要解几次大便？
母亲：可能有七八次，晚上睡着了都会起来上厕所。
医生：什么时候您带孩子去的医院？
母亲：生病的第三天就去了，第二天给他吃了点“思密达”，没见怎么好，看着孩子拉得没精神了就去了咱家旁边的一个诊所，医生说是“肠炎”，是吃了脏东西引起的。
医生：那您记得孩子有没有吃过什么不干净的食物？
母亲：嗯…（想）
医生：比如从街边买的熟食，冰箱里拿出来的切开过的水果，过期的酸奶等等（尽可能详细的举例提示）
母亲：哦，对了。病的前一天孩子从冰箱里拿了一块西瓜，前天吃剩的下的，他奶奶知道孩子喜欢吃西瓜，舍不得吃，还专门给他留的。早知道…哎。（后悔和内疚的表情）
医生：家里有其他人吃吗？
母亲：没有了，只有一块，孩子吃了。
医生：那您在诊所做过什么检查吗？比如化验血，大便什么的？
母亲：血和大便都查了，医生说有感染，我不记得具体数字了，反正说指标挺高的。然后医生就说要输液。
医生：有带化验单来吗？
母亲：对不起，忘了（抱歉）
医生：没关系，咱先把这个放一下。您输了什么药知道吗？
母亲：头孢，一共用了3天。
医生：头孢类的抗生素有很多种，您知道具体是头孢什么吗？
母亲：医生就说是头孢，其它的不知道了。
医生：好吧，除了头孢还用其它药了吗？
母亲：每天都输3瓶水，好像是补液什么的，药名我没记住。
医生：输液以后孩子好些了吗？
母亲：体温好像下来了，大便次数稍微减少了些，大概5次左右，里面的血丝也没有了，但是粘液还是很明显，仍然说肚子不舒服。
医生：（转过去面向患儿）可以指给阿姨看肚子是哪里不舒服吗？
患儿：（看看妈妈，手慢慢地，不确定地放到肚脐的位置上）
医生：（伸手确认了患儿的部位）是这里吗？
患儿：(点头)
医生：（转头问母亲）你觉得他疼得厉害吗？有没有痛得哭的时候？
母亲：应该不厉害，只听他时不时的说一下，没见他因为这个哭。
医生：他疼的时候愿意你给他揉揉肚子吗？
母亲：嗯，他就是让我轻轻给他揉，这样好像会好一点。
医生：以前有没有经常叫肚子不舒服或肚子疼？
母亲：偶尔感冒的时候会有点，但没有这次时间长。
医生：只吐了一次是吗？
母亲：是的。
医生：有咳嗽，流鼻涕吗？
母亲：没有。
医生：今天小便量多吗？
母亲：和平常差不多吧。
医生：生病以后他的的精神和胃口怎么样？
母亲：差多了。前两天吃得很少，这两天稍微多吃了些，但是也是有平时的一半。
医生：最近去其他地方旅游过吗？
母亲：没有，幼儿园一开学就哪里都没去了。
医生：好，孩子的情况我基本了解了，我还有几个关于他过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史个人史和家族史）
母亲：好的。
医生：这是你的第一个孩子吗？
母亲：是的，现在都只有一个宝贝嘛。
医生：以前身体好吗？
母亲：就是不太好，经常生病，但也不是什么大病，就是爱感冒，偶尔会拉肚子，一般一个星期就会好，输液也输得不多。
医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？
母亲∶没有。
医生∶按时进行预防接种吗？
母亲∶所有该打的预防针我们都是按照规定的时间去打的，从来没有漏掉过。尤其是一岁以前，几乎每个月都有。这两年少些了，但是也都打过了，我应该把他那个预防接种的本子带来就好了，那上面写得很清楚的。
医生∶很好。那么我想他也没得过什么传染病吧，比如肝炎，结核等等。
母亲∶当然没有了。
医生：家里人身体好吗？
母亲：孩子奶奶有糖尿病，爷爷血压有点高，其他就没有什么了。主要是两位老人在照顾孩子。
医生：最近家里有谁腹泻或者感冒吗？
母亲：没有。
医生：好的，你配合得很好，我对你孩子的情况已经基本了解了，他这次主要是腹泻，大便含粘液及血丝，还有轻微的腹痛和发热症状。在外面诊所输液3天，体温降了，大便和腹痛情况好转不理想才来看病的，对吧？（医生小结和核实病情）
母亲：对的。
医生：那么我现在需要给你的孩子做个体格检查，尤其是要了解他肚子的情况，请你协助孩子配合一下，好吗？
母亲：好的。
体格检查：
医生：好了小朋友，阿姨现在需要摸摸你的肚子，看看里面有没有虫子，是什么在让咱们的肚子不舒服，好吗？
患儿：把虫子赶出去我就好了。
医生和母亲（笑）：真聪明！
医生：那现在我们就躺好，放松，别害怕，阿姨只用手摸一摸，不打针。（一边示意双手给孩子看，特别告知不打针，消除紧张情绪；一边用手帮助患儿摆好体位，并充分暴露腹部，依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊）
医生做完体格检查后，告知母亲结果：没有太多阳性体征，仅左下腹部轻压痛。
辅助检查：
医生：从我的检查中和跟你的交谈中，我可以考虑是孩子的肠道发炎了，但不需要紧张，我们还要进一步检查来明确，好吗？
母亲：好，要做哪些检查呢？
医生：首先需要做大便常规的检查，看一下是否有炎症细胞。这个检验是最基本的，又很便宜，而且很快可以拿到结果，等看了结果再决定要不要其他检查，好吗？
患儿：好的。
… …
解释病情，达成一致：
大便常规结果：WBC +++, RBC +
母亲：（将大便常规结果交给医生）的确很快，几分钟就出来了。您看看有没有什么问题？（期待的表情）
医生：大便中果然有大量的白细胞和少量红细胞，这种情况最常见的是细菌感染，就是吃了被细菌污染的食物。估计这次孩子生病，可能跟那块西瓜有关系。以后要记得给孩子吃新鲜的水果，冰箱虽然可以短期内保鲜，但也可能成为细菌繁殖的场所。从冰箱里拿出来的食物最好加热后再食用，水果类的时间长了就不宜再吃了。
母亲：好的，医生，我知道了。
医生：这类疾病称为感染性腹泻，感染的病原可以有多种，比如痢疾杆菌，沙门氏菌，大肠杆菌等等。治疗上主要采用三代头孢菌素抗感染，如果对抗生素敏感，疗程一周可以痊愈。我比较担心的是耐药的问题，因为你在外面用过抗生素，但是效果不好，这种情况最好能尽量明确病原。比如大便培养，如果培养出病菌还可以做药物敏感试验，这对于治疗是有帮助的。但是不足之处在于培养需要时间。这样吧，咱们先吃药，一般疗效观察需要48-72小时，3天以后您再来门诊一趟，让我看看有没有好转。如果仍然症状明显，咱们再进行静脉治疗，那样的话药物选择面会宽一些。而且那时候大便培养初步结果也出来了。您看可以吗？
母亲：好的，医生，我听您的。
医生：好，这是孩子需要吃的两种药，一种是消炎的，一天3次。这种是补液盐，每包加水250ml,回家就可以喝。不需要一次喝完，少量多次喝就可以，是补充水分用的。另外在用消炎药之前一定先送大便培养。明白了吗？
母亲：那这段时间孩子的饮食需要调整吗？
医生：这种病病变在大肠部分，负责消化吸收的小肠应该是好的，所以按照以前那样进食就可以了，没有特殊禁忌。不过一定注意饮食卫生就是了。
母亲：（不好意思的）真是不能再吃不新鲜的东西了。那我现在就去拿药了，不过消炎药要在大便取样以后再吃。
医生：3天以后记得带孩子来复诊。希望那时候已经好多了。（面带微笑）
母亲：你真好，谢谢你，医生。（微笑和感激的表情）
医生：（转头面带微笑亲切的对孩子说）回家要听妈妈话，乖乖吃药，要是你吃药乖的话可以不用打针的。
母亲：听见没有，医生阿姨说不打针了，但是要吃药哦？！
患儿：嗯（低着头），我会乖的。
母亲：那我们回去了，谢谢您了。
医生：好了，不谢，记住我上门诊的时间，我每天上午都上门诊。（开心的笑，保持笑到患儿离开）
母亲：（对患儿）跟阿姨拜拜！
患儿：拜拜！
医生：拜拜！
