女性生殖系统病例标准化病人
——异位妊娠
案例：
姓名：廖XX 性别：女
年龄：26岁 民族：汉
婚姻：已婚 职业：公务员
户口地址：四川省富顺县富世镇马家冲巷17号附19号 入院日期： 记录日期：
病史陈述者：患者本人
主诉：
停经40天，少量阴道流血12小时，下腹痛4小时
现病史：
平素月经规则，周期28-30天，经期5-6天，目前停经40天，停经后无明显早孕反应，1周前到我院门诊检查，尿HCG阳性，考虑“早孕”，未作任何处理。入院前12小时，患者晨起上厕所时发现阴道少量暗红色血液流出，不伴腹痛等其它不适，卧床休息后未再有阴道流血。入院前4小时无明确诱因出现下腹隐痛，并逐渐出现肛门坠胀，同时再次出现少量阴道流血，并出现一过性心慌、乏力，休息后自行缓解，无畏寒、发热，无恶心、呕吐及腹泻，无尿频、尿急、尿痛症状，无头晕、心累、眼前黑蒙等症状，于璧山县妇幼保健院就诊，怀疑“宫外孕”可能，立即来我院，以“异位妊娠”收入住院。
患病以来，患者精神较为紧张，食欲、睡眠及大小便正常。
月经史：
12岁，5-6/28-30天，量中，色暗红，不含血凝块，无痛经，LMP：2012.04.23，与平素月经无异。平素白带不多，无异味。
婚育史：
24岁结婚，丈夫体健，夫妻关系融洽，性生活正常，婚后以安全套避孕，近半年左右未避孕，G1P0。
既往史：
平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术及输血史，无食物、药物过敏史，预防接种按计划进行。
个人史：
生于四川省富顺县，当地成长，7年前来重庆读大学，3年前毕业后留重庆工作，未到过流行病疫区，无烟酒等不良嗜好，否认婚外性生活史。
家族史：
否认家族成员中有特殊遗传病史。
体格检查：
T：37.2℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：85/55mmHg。体型中等偏瘦，无贫血貌，浅表淋巴结不大，头颈心肺无异常，腹平软，未见肠形及胃肠蠕动波，下腹压痛，明显反跳痛，以右下腹为甚，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
实验室检查：
1.入院前1周我院门诊：血HCG319mIU/ml，孕酮>40ng/ml；
2.妇科B超（入院前璧山县妇幼保健院）：子宫肌层回声均质，子宫内膜厚10mm，双侧卵巢大小正常，右侧卵巢内侧探及1.8cm*1.4cm混合回声包块，子宫前后方分别见4.3cm*1.3cm及4.8cm*3.2cm不规则液性暗区，右侧髂窝见3.1cm*1.5cm液性暗区。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：异位妊娠（右侧输卵管妊娠可能性较大）
诊断依据：
（1）已婚育龄期女性，有停经、腹痛、阴道流血症状；
（2）查体：下腹压痛、反跳痛，以右下腹为甚。
（3）辅助检查：血HCG及孕酮均支持“妊娠”，但B超检查宫腔内未见孕囊，右侧卵巢以外见混合性小包块，盆腹腔较多积液。
2. 鉴别诊断
（1）妊娠黄体破裂。
（2）先兆流产。
（3）妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转。
（4）急性输卵管炎。
（5）急性阑尾炎。
3. 进一步检查
（1）复查血HCG、孕酮变化。
（2）妇科阴道彩超检查。
（3）阴道后穹窿穿刺检查。
4. 治疗原则
（1）一般治疗：密切注意观察患者腹痛、阴道流血及生命体征变化。
（2）根据各项检查结果综合分析病情并结合患者及家属意愿制定具体治疗方案。
（3）任何时候只要出现腹痛加重等腹腔内继续出血情况或者血压下降，随时准备手术探查（剖腹探查或腹腔镜探查）。
剧本（问诊）：
医生：你好，我是蒋医生，是一名妇产科的专科医生，也是你的主管医生。我觉得你的精神状态还不错，不用紧张，放松一些，我们会为你解决病痛。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）
患者：我叫廖华莉。（有些不自然地和医生握手）
医生：多大年龄了？（微笑）
患者：26岁。（笑了笑，放松了一些）
医生：你在哪个单位工作？具体工作性质？
患者：我是渝中区政府部门的一般文员。
医生：不要紧张，放松些，慢慢说，请你告诉我这次来医院看病主要是哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）
患者：这次来主要是因为阴道少量流血，但最恼火的是肚子也痛。
医生；指给我看看具体肚子疼痛的位置在哪。（适当肢体语言和微笑）
患者：（手指下腹部偏右侧）
医生：有多久了？
患者：今晨7点起床上厕所时发现阴道有少量暗红色血液流出，距离现在有12个小时了，卧床休息后就没有流血了，大概在下午3点钟左右开始出现下腹隐隐着痛，逐渐加重，同时又发现阴道有少量暗红色血液流出，持续到现在，但肚子疼痛后来又减轻了
医生：现在还痛吗？
患者：痛，但好多了。（表情焦虑）
医生：你在担心什么呢？（安慰性的手势和表情）
患者：我有两位同事先后患过宫外孕，我和她们的症状有些相似，我是不是宫外孕啊？
医生：不要紧张，虽然现在宫外孕的发生率有升高趋势，但总的来讲妊娠还是宫内的永远多于宫外的，而且现在诊治技术提高了，即使是宫外孕，只要诊断明确了，可以实行药物杀胚治疗或者微创手术治疗，一般恢复都非常好。
患者：会不会影响我以后怀孕？（紧张）
医生：从统计学上讲，患宫外孕后可能对有些患者以后怀孕有一定影响，但针对你个人而言，不一定会有绝对的影响。别紧张，放松些，我还想继续了解一些你的相关病情。
患者：谢谢医生，你继续问吧。（放松了些心情）
医生：你肚子是怎么个痛法？
患者：是隐隐着痛，严重的时候不敢动，活动时疼痛会更重些，伴随着下腹部及腰杆的坠胀，现在已经好多了。
医生：疼痛时伴随有想解大便又解不出的现象吗？
患者：有，现在都有，只是好些了。
医生：有发冷、发热、头晕、心慌、大汗、全身无力的情况吗？
患者：疼痛严重时出现过短时间的心慌、全身无力。
医生：有恶心、想吐、腹泻没有？
患者：没有。
医生：最近到医院做过检查吗？
患者：我一周前因为月经过了2天没来，就在你们医院检查过，查了血的，医生说是怀孕了。
医生：作B超检查没有？
患者：当时医生说太小了，B超可能检查不出来，就没作，周末同老公一起回璧山老家，因阴道有血、肚子痛，今天下午在璧山妇幼保健院作了B超检查，我不太相信他们的结果，所以就赶回重庆来了。（将化验单及B超报告递到医生手里）
医生：你什么时候结的婚？
患者：前年，24岁。
医生：采取避孕措施了吗？
患者：刚结婚时，没准备生小孩，就一直用避孕套，最近大概有半年未采取避孕措施。
医生：那你能说说你的月经情况吗？
患者：好的。
医生：你第一次来月经是什么时候？
患者：12岁左右。
医生：月经规律吗？
患者：从我第一次来月经开始一直都很正常。
医生：一般多少天来一次月经？
患者：28-30天，变化一般不超过2天。
医生：每次来月经要多少天能干净？
患者：5-6天。
医生：月经量多不多？痛经不？
患者：月经量正常，从不痛经。
医生：最后一次月经是什么时候？与平常月经有没有不同？
患者：最后一次来月经距今天正好40天，与平常月经没什么不同。
医生：以前怀过小孩吗？
患者：没有，这是第一次。
医生：平常阴道分泌物（就是白带）多吗？
患者：不多，很正常。
医生：还想了解一些有关你身体健康状况的其它问题，好吗？
患者：好。
医生：平常身体好吗？
患者：还可以。
医生：容易生病吗？如感冒等。
患者：很少。
医生：患过肝炎、结核之类的传染病吗？
患者：没有。
医生：你到过某些传染病流行的地区吗？
患者：我不爱出远门，没到过有传染病流行的地区。
医生：使用药物和食物发生过过敏反应吗？
患者：没发生过。
医生：你还记得小时候接种过哪些疫苗吗？
患者：具体哪些疫苗我不清楚，反正都是按要求接种了的。
医生：做过手术、输过血吗？
患者：没有。
医生：家里人身体健康状况如何？
患者：都还好。
医生：家族中有特别的遗传病情况出现过吗？
患者：从来没有。
医生：好的，针对你的病情，我要了解的主要就是这些，你配合得很好，我对你的情况已经基本了解了，你这次主要是因为停经后出现阴道流血及下腹疼痛才来看病的，对吧？
患者：对的。
医生：那么我现在需要给你做个体格检查，尤其是要了解你肚子及盆腔内的情况，相信我们能很好的合作的。
患者：好的。
医生：等我给你做了体格检查后，我们再商量进一步需要的辅助检查措施，好吗？
患者：好的。
医生：请你先解小便，排空膀胱后，随我一起到妇科检查室作检查。
患者：好吧。
体格检查：
医生：以前作过妇科检查吗？
患者：没有。
医生：我告诉你大概过程，把裤子包括内裤脱出一只脚来，然后躺到检查台上，屁股搁在检查台边沿，双脚搁在各自的脚架上，充分暴露出腹部及会阴部。
患者：啊？！要这样啊？可以不作吗？（一脸茫然和不解）
医生：请你放松些，别紧张，妇科检查是有些难为情，尤其是男医生作妇科检查，但检查的目的是为了进一步诊断病情，决定下一步诊治方案，虽然我是男性医生，但有我的女性同事陪同，希望你能理解、配合。（陪同女同事帮助患者摆好体位，并充分暴露腹部及会阴部，依步骤作腹部视诊、触诊、扣诊和听诊，并用窥阴器观察阴道、宫颈，然后作双合诊、三合诊）
体格检查：
T：37.2℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：85/55mmHg。体型中等偏瘦，无贫血貌，浅表淋巴结不大，头颈心肺无异常，腹平软，未见肠形及胃肠蠕动波，下腹压痛，明显反跳痛，以右下腹为甚，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
妇科检查：
外阴、阴道：见少量暗红色血；
宫颈：轻度柱状上皮移位，明显举痛，无接触性出血；
宫体：中位偏前，正常偏大，质地偏软，可活动，有压痛；
附件：右侧附件区明显压痛，双侧未扪及明确包块。
医生：目前检查情况是你的下腹部压痛、反跳痛明显，宫颈举痛，子宫压痛，右侧附件区压痛，为了进一步明确诊断，我要给你作阴道后穹窿穿刺，就是用一颗细细的针经阴道穿刺入子宫后方，主要是想明确一下B超所描述的盆腔积液的性质，有利于帮助诊断并制定治疗方案。
患者：痛不痛？
医生：痛是有一点，但一般都能忍受。
患者：好吧，我尽量配合，你要轻一点哈。
医生：（消毒、铺无菌巾、放置窥阴器、暴露阴道后穹窿、穿刺、顺利抽出暗红色血液5ml）我从你肚子里抽出了暗红色血液，说明你肚子里出了血。
患者：我看看。
医生：（将抽出血液的空针给患者看了看）
辅助检查：
医生：从我们的检查和跟你的交谈中，我基本上可以判断你目前的病情与妊娠有关，但妊娠的具体部位暂不能绝对明确，以宫外孕可能性较大，需要进一步作一些检查来协助诊断。
患者：还要做哪些检查呢？
医生：你的血HCG和孕酮是一周以前在我院查的，而B超是在其它基层医院作的，为慎重起见，现在要将HCG和B超复查来协助判断。
患者：好吧。
解释病情，达成一致：
医生：根据你有停经、阴道流血、腹痛的症状及璧山县妇幼保健院的B超结果来看，你宫外孕的可能性比较大，阴道后穹窿穿刺顺利抽出5ml暗红色不凝血，提示你腹腔内已经有出血，根据外院B超情况分析腹腔内出血应该不少于500ml。你目前病情较稳定，阴道流血少，腹痛也不重，请到病床休息，待检查结果回报后综合分析决定进一步诊治方案，如果再次发生腹痛加重，阴道流血增加，随时报告给我们医务人员。
患者：好的，听说宫外孕可能致人死亡，我会不会有生命危险？
医生：住进医院了，一般不会有那么严重的后果，医生会根据病情变化及检查结果逐步处理、治疗你的病情。
患者：我现在该怎么办？有特别需要注意的事情吗？
医生：现在病情稳定，安心休息，尽量不要剧烈活动，不要随意离开病房。
患者：医生，你准备给我怎样治疗？
医生：这个要看检查结果及你自己的意愿来定，目前病情稳定，如果进一步检查明确为宫外孕，在血HCG值不高、腹腔内出血不多的情况下，可以选择药物杀胚治疗。
患者：那就是不用开刀啰？
医生：是的，但药物杀胚治疗有时可能效果较差，即使杀胚有效，可能需要的时间相对较长，如果杀胚治疗无效，随时要准备手术。
患者：直接手术呢？
医生：只要诊断明确，手术可以在短时间内达到立竿见影的效果，但麻醉、手术也具有一定的风险，如果药物杀胚成功，就可以避免这些风险的发生可能性。
患者：好吧，医生，待检查结果回报后再说，我尽量听从你的意见，不过，只要有可能，我还是倾向药物杀胚治疗，我害怕手术。
医生：手术虽然有一定风险，但风险发生毕竟是极少数，绝大多数病人的麻醉、手术及术后恢复都是很顺利的，相信你是个勇敢的人，如果需要手术，你一定能够面对，而且要强调一点，如果璧山县妇幼保健院的B超描述准确的话，估计你腹腔内出血已经不少了，加上病程中出现过心慌、乏力肛门坠胀等症状，目前心律偏快，血压偏低，因此你需要手术治疗的可能性较大。
患者：手术后会不会影响我以后怀孕？
医生：手术本身对以后生育功能不会有影响，而宫外孕本身可能对以后怀孕造成一定影响。
患者：都有哪些影响？
医生：可能再次宫外孕或者不孕的发生比没有宫外孕病史的人要大一些，但个体差异较大，有的人即使怀过宫外孕，以后避孕还经常失败，一不小心就怀上了。
患者：谢谢医生，你真好，很耐心，我听你的。
医生：好的，不用谢，你现在好好休息，等待检查结果回来再说吧。（开心的笑，保持笑到患者离开，回病床休息）
患者：谢谢，再见！
医生：甭客气，一会见！
