精神科病例标准化病人
——抑郁症
案例:男/女性,38岁,由家属(妻子/丈夫)供史,可靠。
主述:
反复情绪低落、兴趣下降1年,复发2周。
现病史:
患者1年前工作压力大,出现情绪低落,整天闷闷不乐,无愉快感,凡事都提不起劲,感到“心里压抑,高兴不起来”。诉说反应迟钝,感觉“脑子像涂了一层浆糊样”。渐渐行为缓慢,生活被动、疏懒,不想做事,不愿和周围人接触交往,不想去上班,不愿外出,不愿参加平时喜欢的活动和业余爱好。睡眠差,早醒,一般比平时早醒2-3小时,白天精神差,疲乏,没精打采。到当地医院神经内科就诊,查脑电图正常,脑CT正常。诊断“情绪障碍”,服百优解1片/日,2个多月好转,渐恢复正常上班,自停药物。2周前与同事为工作之事产生分歧,发生争执后诉症状复现,逐渐加重,近日整天悲观绝望,郁郁寡欢,称自己无能力、无作为。伴有阵阵心慌不适。注意力不易集中,记忆力明显下降,食欲下降,体重明显消瘦。难以坚持正常工作。在本人同意下被家人送来我院住院治疗。
既往史:
10年前做过阑尾炎手术。既往无兴奋话多、精力过剩等表现。否认精神活性物质使用史和夜游史。无心肺肝肾等重要脏器疾病史、无头颅外伤史、无手术史、无食物药物过敏史、无传染病史和输血史。有预防接种史。
个人史:
重庆本地人,大学文化,中学语文老师,已婚,有一女儿。(女性则还要询问月经史)夫妻感情可,家庭和睦。病前性生活协调。既往身体健康,性格偏外向。病前与同事相处融洽,无烟酒及其它不良嗜好。平时喜欢看书、看韩剧、旅游等。
家族史:
否认两系三代精神疾病史。
体格检查:
神志清楚。 T:
36.7℃
,P:80次/分,R:16次/分,BP:110/70mmHg。未发现特殊阳性体征。神经系统检测也未检出异常的感觉、运动等,反射正常、对称,未引出病理反射。
实验室辅助检查:
门诊实验室检测结果显示:血无阳性发现;心电图正常;胸片检查结果阴性。
分析步骤:
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是:心境障碍(抑郁发作)。
诊断依据:根据《中国精神疾病诊断与分类标准-第3版》
(1)症状标准:1.情绪低落2.兴趣下降3.精力不济4.自我评价降低5.无价值感6.睡眠障碍7.食欲下降。
(2)病情严重程度标准:1.自知力受损2.社会功能受损3.生活自理能力下降。
(3)病程标准:发作性病程,病期达1年,复发2周。
(4)排除标准:排除精神活性物质和躯体疾病所致精神障碍,排除精神分裂症。
2. 鉴别诊断
(1)器质性精神障碍
(2)应激相关障碍
3. 进一步检查
(1)尿、粪常规、肝肾功、甲状腺功能、脑电图、头颅磁共振,进一步排除器质性疾病。
(2)汉密尔顿抑郁量表,评估患者疾病严重程度和风险。
4. 治疗原则:综合治疗
(1)一般治疗:注意休息,避免过度劳累、精神紧张、补充营养,家属24小时陪护,防止自伤自杀等意外。
(2)药物治疗:抗抑郁药物,睡眠药物,改善脑功能和记忆药物。
(3)物理治疗:脑功能治疗,经颅磁刺激治疗,电休克治疗
(4)心理治疗:支持治疗,认知行为治疗等
(5)预防复发:药物维持治疗,定期复诊。
剧本(问诊):精神科视为“精神检查”,是考核重点。
医生:你好,我是xx大夫,精神科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名?(眼睛关切的注视病人,微笑着,与患者握手)
患者:我叫XX。(有些不自然地和医生握手)
医生:多大年纪了?(微笑)
患者:38岁。(表情悲伤,情绪稍微放松了一些)
医生:家住哪里?
患者:江北区XX
医生:你做什么工作?
患者:中学老师,班主任。教初三毕业班。
医生;那压力很大哦。不要紧张,放松些,慢慢说,哪里不舒服?(关切的表情,适当的肢体语言)
患者:心情不好(说话提不起精神,头低垂)
医生;能给我讲讲大概从什么时候开始的吗?。(适当肢体语言和表情)
患者:估计应该有1年了(说话间眉头紧凑)
医生:心情不好到什么程度呢,是持续不好还是断断续续的?
患者:就是每天都感觉很难受,心里像被掏空了一样,感觉是过一天是一天,连工作也不想去上,这1年多中间有段时间要好点,能坚持工作,最近这2周更严重了。(说话唉声叹气)
医生:心情不好主要是早晨严重还是下午或晚上。
患者:早晨要明显些。
医生:你这么严重,想到什么人能帮助你?比如向家人或朋友寻求帮助(安慰性的表情)
患者:他们帮不了我的,我也不想让家人担心我,他们不知道我有多难受。(开始流泪)
医生:你很难受,那你难受时想过一些消极想法吗?比如一些极端的想法或行为?
患者:的确现在是生不如死,有时真的想跳楼算了,但为了亲人还没有做好不想活的打算。我的女儿才10岁。(声音哽咽)
医生:我们能体会你现在的心情,你这个情况在我们科很常见的,我们可以帮助你回到以前的状态。(抚摸肩膀表示安慰,递给纸巾)让我们来深入了解一下你的情况以能更好地帮到你,好吗?
患者:谢谢医生,你继续问吧。(放松了些心情)
医生:你的心情不好,有没有持续超过2周的时间?
患者:最近这2周一直是持续不好的。
医生:您能讲一讲除了心情不好,还有没有其它跟平常不同的一些体验,如思考问题时的反应速度如何?(做一些安慰的手势和表情,可以有语言的安慰)
患者:明显比以前慢了,脑袋像涂了浆糊。
医生:以前的兴趣爱好呢?
患者:一点都没有了。
医生:遇到使你高兴的事情还能高兴起来吗?
患者:没什么事能让我高兴起来的。
医生:夜间睡眠怎么样,一般能睡几个小时?
患者:一点都不好,几乎每晚只能睡3-4个小时。
医生;是入睡不好还是醒得早?
患者;都有。
医生:醒得早要比以前好的时候早多久?
患者:可能要早1-2个小时。(想一想,1分钟后再说,看医生有无耐心)
医生∶你觉得你的记忆力方面有什么变化吗?
患者∶明显下降了。
医生:注意力呢?
患者:也不好。
医生:最近胃口如何?
患者:胃口不好,什么东西都不想吃。
医生:你的体重最近有变化,消瘦了大概多少呢?
患者:大概这一周就瘦了4~5斤吧
医生:你如何知道的,看得出瘦了吗?
患者:我是自家有个秤,自己称了的。
医生:你觉得自己还能继续工作,照顾好家人吗?
患者:不能,我觉得自己现在一点用都没有,只能拖累他们。
医生:你这样责备自己,那有没有觉得犯了很大的错或罪?
患者:那倒没有。
医生;你觉得自己活在真实还是虚幻中?(稍做停顿后才说,医生须耐心等待)
患者;有时感觉自己就像是在梦中一样,甚至分不清现实。
医生:有没有感觉过自己不是原来的自己,只是别人的替身,或者有另外一个自己存在?
患者:这个到没有。
医生:有没有感觉周围人对你不好,在背后议论你,跟踪你,甚至要害你?
患者:没有这种情况。
医生:一个人的时候,耳朵里有声音吗?
患者:没有。
医生:你的想法不说出来别人会知道吗?
患者:没有这样的事情。
医生:有没有反复想一件事情而不能控制的情况吗?
患者:没有。
医生:你能不能记得生病前有过心情非常高兴,超过正常范围的高兴,说话滔滔不绝,甚至觉得自己脑子转得很快的情况,而且持续4天以上甚至1周以上?
患者:没有(仔细想了想)
医生:哦,现在看来,你主要是近1年来情绪不好,兴趣丧失,精力不济,失眠早醒,食欲下降,体重减轻,无用感和无助感,不真实感。自觉还有注意力和记忆力下降,而这次已有2周,比之前更为严重,是这样吗?(医生小结和核实病情)
患者:是的。
医生:好,你的情况我基本了解了,我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题,会很快给你做必要的检查。(过渡到既往史个人史和家族史)
医生∶你以前得过什么病没?
患者∶基本没什么大病,10年前做过阑尾炎手术。
医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史?
患者∶没有。
医生∶有没有做过预防接种?
患者∶儿童时期打过,2年前我们院打乙肝疫苗,因为接触生物制剂,经常出差,所以全所都打了。
医生∶打了几次?
患者∶3次。
医生:现在再好好回想一下,有没有运动时心累、心慌、气粗呀?
患者:没有。
医生:有没有头昏,脚肿呀?
患者:没有。
医生:你有什么特殊的爱好吗?
患者:喜欢看书、上网。
医生:那你结婚多久了?
患者:已经10多年了。
医生:你爱人身体好吗?
患者:她身体挺好的。
医生:你父母身体怎么样?
患者:我父母都退休在家,父亲66了,身体挺好的。
医生:那你母亲呢?
患者:我母亲身体不太好,有冠心病。
医生:你的父母两代三系有没有人得过精神方面的疾病?
患者:没有。
医生:好的,你配合得很好,我对你的情况已经基本了解了,你这次主要是因为情绪低落,兴趣下降有1年,最近2周明显加重才来看病的,对吧?
患者:对的。
医生:那么我现在需要给你做个体格检查,相信我们能很好的合作的。
患者:好的。
医生:等我给你做了体格检查后,我们再商量是否做脑电图等进一步辅助检查,好吗?
患者:好的。
体格检查:
医生:现在室温合适吗,我待会儿要给您体格检查,你想小便吗?
患者:我刚才进你诊室前才小便了。
医生:那很好,我的手也温暖了,请你放松,别紧张,我现在给您做系统的全身体格检查(用手帮助患者摆好体位,依步骤做视诊、听诊、扣诊和触诊)。
医生做完体格检查后,告知患者结果:没有阳性体征。说明你目前躯体无异常。
辅助检查:
医生:从我们的检查中和跟你的交谈中,我基本上可以考虑是你的情绪出了点问题,但不需要紧张,我们还要进一步做辅助检查和心理测试来明确,好吗?
患者:好,要做哪些检查呢?
医生:需要做脑电图、甲功等进一步排除躯体疾病,并做汉密尔顿抑郁量表评估你抑郁情绪的严重程度,您看可以吗?
患者:好的。
患者辅助检查结果出来:
患者:医生,我的检查结果已经好了,有没有什么问题?(期待的表情)
医生:仔细看过你的检查结果,脑电图无明显异常,甲功正常。头颅磁共振无异常发现,基本可以排除器质性疾病问题,那么我们基本上考虑为功能性的疾病,主要是情绪的问题。
解释病情,达成一致:
24项汉密尔顿抑郁量表结果:33分
患者:(将检查结果交给医生)
医生:哦,我们来谈谈你的情况,结合24项汉密尔顿抑郁量表结果,我们得出你的病情比较重,属于重度抑郁症,但可以治愈,你最后的诊断是:心境障碍(抑郁发作)。
患者:会住院很长时间吗?(打断医生,担心的表情)
医生:哦,你的抑郁虽然很重,但是你及时来治疗了,会很快好起来的。
患者:哦,那我就放心了,谢谢医生,那我现在该如何办呢?
医生:你现在要记住:第一,注意休息,避免过度劳累、精神紧张、补充营养,家属要24小时陪护。第二,我们首先要给予你药物治疗,其中抗抑郁药物是最主要的药物,还有睡眠类药物、改善脑功能和记忆药物等等都可以帮助你恢复健康。第三:观察你情绪改善程度和药物的副作用。第四,联合使用物理治疗:经颅磁刺激治疗,可以改善你的情绪与睡眠;脑功能治疗仪,可以帮助改善你的脑功能,即注意力和记忆力等。你明白了吗,记住了吗,能不能重复一遍听听。
患者:……(重复医生的上述四点)
医生:你的记忆还可以嘛,不是你感觉得那么差。还有什么不明白的地方吗?不要紧,说说看。(鼓励的表情)
患者:我的病情以后还会复发吗。
医生:影响病情复发的因素很多,主要和遗传素质、治疗疗程和依从性、社会支持系统好坏等有关系。你主要能做到的是坚持按医嘱足量足疗程用药,并调整好与同事的关系和提高应对压力的能力,这样会尽量避免复发。这后面部分需要加上心理辅导。不过据我们的临床经验,坚持全病程治疗,足量足疗程治疗是防止复发的关键。你已经是第二次发作了,按照我国抑郁症防治指南至少需抗抑郁药维持治疗2年以上。
患者:这么长啊。不过只要能治疗好,我配合就是了。医师你真好,告诉我这么多,谢谢你,医生。(感激的表情)
医生:好的,不谢!希望你早日恢复健康快乐。
患者:谢谢!
医生:不客气!