呼吸系统病例标准化病人
——社区获得性肺炎
案例：
主述：
男性，42岁，发热、咳嗽、咳痰、胸痛4天，加重伴呼吸困难2天。
现病史：
患者5天前淋雨受凉后出现打喷嚏、流鼻涕，未行特殊处理。于4天前出现畏寒、发热、周身肌肉酸痛，体温最高达
39℃
，伴咳嗽，初时痰少，后逐渐增多，为黄脓痰，偶有痰中带血，痰量每日约30ml左右。无盗汗、刺激性咳嗽。感右胸痛，为针刺样，呼吸及咳嗽时明显，自服“消炎痛、头孢类抗生素及新康泰克”后症状无明显好转，并在近2日患者感到活动后呼吸困难，平卧时不明显。无胸闷、心前区不适及夜间阵发性呼吸困难表现，无发作性喘息。自发病以来，精神、食欲、睡眠均较差，大小便正常，体重减轻
1.5Kg
。
既往史：
2011年确诊为2型糖尿病，平时口服二甲双胍血糖控制在7mmol/L左右。对磺胺类药物过敏。无肝炎、结核病史。无手术及输血史。
个人史：
已婚，妻子身体健康。吸烟20多年，每日20支左右，偶饮酒。
家族史：
母亲有冠心病，父亲身体健康。
体格检查：
T：
38℃
，P：95次/分，R：24次/分，BP：110/70mmHg。正力体型，神志清楚，精神稍差。口唇无紫绀，气管居中，胸廓无畸形。右上肺呼吸动度减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音增强，可闻及管样呼吸音。心腹无阳性体征。双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：Hb：135g/L，WBC：15.2×109/L，N：85%，L：15%，Pt：200×109/L
胸片：右上肺斑片状高密度影。
分析步骤：
1. 诊断及诊断依据
本例初步印象是：社区获得性肺炎。
诊断依据：
（1）淋雨受凉后出现发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛及呼吸困难。
（2）查体：右上肺呼吸动度减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音增强，可闻及管样呼吸音。
（3）辅助检查：血常规WBC：15.2×109/L，N：85%，胸片：右上肺斑片状高密度影。
2. 鉴别诊断
（1）肺结核。
（2）肺癌。
（3）肺脓肿。
3. 进一步检查
（1）血培养、痰培养。
（2）胸液B超定位。
（3）胸部CT。
4. 治疗原则
（1）一般治疗：戒烟，避免劳累，注意休息，多饮水等。
（2）药物治疗：抗感染、祛痰、对症、支持、控制血糖。
（3）预防：控制血糖，避免受凉淋雨、劳累等。
剧本（问诊）：
医生：你好，我是张大夫，是呼吸内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）
患者：我叫刘学宏。（有些不自然地和医生握手）
医生：多大年纪了？（微笑）
患者：42岁。（笑了笑，放松了一些）
医生；不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）
患者：这次来主要是因为淋雨以后发烧、咳嗽、咳痰、胸口痛，现在还有点儿喘累，吃了药不管用。（有些紧张，身体前倾，很关注医生的表情和语言）
医生；指给我看看哪里痛。（适当肢体语言和微笑）
患者：（手指右胸部）
医生：有多长时间了，哪天淋雨的？
患者：5天前淋的雨，当时就全身发冷，打喷嚏，流鼻涕，大概过了1天多就开始发烧，全身都痛得很，还吃不下饭。（直摇头，一脸痛苦的表情）
医生：发烧后测体温了吗，多少度还记得吗？（安慰性的手势和表情）
患者：一开始是38.3℃，后面达到39℃了。
医生：每天发烧都是什么时候，上午、下午还是晚上，不用退烧药能不能降到正常呢？
患者：不用退烧药一天都在烧，烧的我浑身都软绵绵的。用了退烧药只能管几个小时，过后又开始发烧。
医生：咳嗽、咳痰剧烈吗，痰是什么颜色的？
患者：咳嗽有点厉害，一开始痰很少，后来痰开始多起来，是黄脓痰，有时候痰里还有血丝。
医生：鲜红的还是暗红的，血的量多吗？（做一些安慰的手势和表情，可以有语言的安慰）
患者：暗红色的，不是很多。
医生：你刚才说还觉得胸痛，对吗？
患者：是，除了胸痛还有喘累。
医生：胸痛剧烈吗，什么情况下胸痛会加重？
患者：胸痛像针扎似的，呼吸和咳嗽的时候就更痛了。（患者做认真思考状并用手比划着）
医生：喘累是什么时候出现的？
患者：一开始还好，就是最近2天出现的。活动的时候喘累就很厉害，躺在床上要好些。
医生：你有没有出现胸闷或者晚上睡觉的时候接不上气需要坐起来的现象？
患者：没有。
医生：有没有闻到油烟、煤烟之类的东西开始喘累的情况？
患者：没有。
医生；那么你怎么治疗的？
患者；刚开始没吃药，结果就严重了。后面吃的头孢菌素、消炎痛还有新康泰克。
医生：有效吗？
患者：没什么效果，还是发烧，痰也没减少，胸痛也没有减轻，还添了喘累的问题。
医生∶你最近有没有晚上睡着了之后出汗的现象？
患者∶没有。
医生：这次病了过后吃饭怎么样？
患者：就是吃不下饭。
医生：睡觉好吗？
患者：不好，老是醒。
医生；这几天大便和小便怎么样？
患者；大小便还行，没什么异常的，小便有些黄。
医生：体重减轻了吗？
患者：大概瘦了三斤吧。
医生：你怎么知道瘦了这么多？
患者：住院的时候测了体重的。
医生：好，你这次生病的情况我基本了解了，我还需要问一下你过去的身体情况和家人的健康状况，然后可能会给你做一些检查。（过渡到既往史个人史和家族史）
医生∶你以前得过什么病没？
患者∶以前身体很好，去年查出来有糖尿病。
医生∶那你怎么治疗的，血糖控制得怎么样？
患者∶医院开的二甲双胍，测了很多回血糖，基本稳定在7左右。
医生∶除了糖尿病，还有其他的什么病吗？
患者：没有了。
医生∶那有没有对什么药物或食物过敏或者不能用的情况？
患者∶有的，对磺胺类药物过敏。
医生∶什么时候，当时有什么表现？
患者∶是在小时侯，因扁桃体发炎，医生给吃了的磺胺药，结果第二天就起了皮疹，以后就再没吃过了。
医生∶有没有打过预防针？
患者∶小的时候还是按时打了预防针的。
医生：你有什么特殊的爱好吗？
患者：就是抽烟。
医生：你抽烟多久了，每天抽多少根烟？
患者：抽烟20多年了，一般每天抽一包烟，医生早就说过让我戒烟，可是总戒不掉。
医生：那你结婚多久了？
患者：已经快20年了。
医生：你爱人身体好吗？
患者：她身体挺好的。
医生：你父母身体怎么样？
患者：我母亲有冠心病，父亲身体挺好的。
医生：好的，你配合得很好，我对你的情况已经基本了解了，你这次主要是因为发烧、咳嗽、咳痰、胸痛还有觉得喘累来住院的，对吧？
患者：对。
医生：那么我现在需要给你做个体格检查，尤其是要了解你肺部的情况，你觉得可以吗？
患者：当然可以。
医生：等我给你做了体格检查后，我们再商量是否做其它的检查，好吗？
患者：好的。
体格检查：
医生：现在室温合适了吗，我的手也暖和了，你想小便吗？
患者：我刚才进你诊室前才小便了。
医生：那很好，请你放松，别紧张，把衣服解开，胸口露出来，再把手放在身体两边，好吗？
患者：好的。
医生：（依步骤做视诊、触诊、叩诊和听诊）
医生：右上肺呼吸动度减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音增强，可以听到管样呼吸音。（做完体格检查后，告知患者结果）
辅助检查：
医生：从我们的检查和与你的交谈中，我基本上判断可能是你的肺部出了点问题，但不要紧张，我们还要进一步检查来确诊，好吗？
患者：好，要做哪些检查呢？
医生：需要做胸片，另外要抽一点血化验一些指标，必要的时候还需要做个胸部CT排除一下肺结核，您看可以吗？
患者：好的
解释病情，达成一致：
胸片结果：右上肺斑片状高密度影。
血常规：Hb：
135g
/L，WBC：15.2×109/L，N：85%，L：15%，Pt：200×109/L。
患者：（将结果交给医生）
医生：喔，现在基本可以说你得的是肺炎。
患者：那我该如何治疗呢？
医生：你可能需要住院，用抗生素进行治疗，另外加些祛痰药对症处理。另外还需要观察胸腔会不会出现积液的情况；你的病灶在右上肺，又有糖尿病的基础疾病，还需要排除肺结核的可能性。
患者：明白了。那我回家准备一下来住院可以吗？
医生：当然可以。
患者：谢谢，再见！
医生：你客气了，再见！
