内分泌系统病例标准化病人

——糖尿病

 

案例：

主述：

男性，47岁，多尿、多饮、多食、体重下降3个月。

现病史：

患者3个月前无明显诱因出现多尿、多饮、多食，夜尿增多，3-4次/晚，每日饮水2000-3000ml，食量由每餐约100g米饭增至150g，体重下降7kg。既往无其他特殊疾病史。

既往史：

5年前因胆结石做过胆囊切除术。对青霉素过敏

个人史：

已婚，妻子身体健康，有吸烟史10年。

家族史：

母亲有糖尿病，父亲身体健康。

体格检查：

T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg。体重78kg，身高166cm.无贫血貌，浅表淋巴结不大，眼球各方向活动正常，甲状腺无肿大，双肺无异常，心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，双侧足背动脉搏动良好。

实验室检查：

糖化血红蛋白8.1%，OGTT 0’8.9mmol/L, 30’14.2mmol/L, 60’13.6mmol/L, 120’12.8mmol/L.糖尿病自身抗体（ICA、IAA、GAD）均阴性。 甲功正常。

 

分析步骤：

1.  诊断及诊断依据

本例初步印象是：2型糖尿病。

诊断依据：

（1）中年起病。

（2）肥胖体型。

（3）有糖尿病家族史。

（4）典型三多一少症状。

（5）糖化血红蛋白、OGTT异常。

（6）糖尿病自身抗体阴性。

2.  鉴别诊断

（1）I型糖尿病。

（2）甲状腺功能亢进症。

3.  进一步检查

（1）心电图、心脏彩超。

（2）血脂、肾功能。

（3）眼底检查。

（4）尿白蛋白肌酐比值。

4.  治疗原则

（1）一般治疗：低盐低脂糖尿病饮食，运动治疗。

（2）药物治疗：二甲双胍。

 

剧本（问诊）：

医生：你好，我是李大夫，是内分泌内科的专科医生。首先我想知道一下你的姓名？（眼睛关切的注视病人，微笑着，与患者握手）

患者：我叫王刚。（有些不自然地和医生握手）

医生：多大年纪了？（微笑）

患者：47岁。（笑了笑，放松了一些）

医生：不要紧张，放松些，慢慢说，哪里不舒服？（关切的表情，适当的肢体语言）

患者：这次来主要是尿多，口干，喝水也多。有一段时间了，来看看有什么问题？（又有些紧张地表情，身体前倾，很关注医生的表情和语言）

医生：其他还有什么不舒服？（适当肢体语言和微笑）

患者：老是觉得饿，比以前吃得多，人反而瘦了。

医生：有多久了？

患者：大约有3个月。

医生：尿多是上厕所次数增加了还是每次尿量多，一天大概解多少小便呢？

患者：次数多了，特别是晚上，以前从来不起夜，现在要起来3、4次，一天大概解了多少小便？这个没量过，说不清。

医生：您说喝水也多，像那种600ml一瓶的矿泉水得喝几瓶？

患者：我用的是那种1L的水杯，每天要喝2、3杯吧。

医生：现在一顿要吃多少米饭，比过去增加了很多吗？

患者：以前一顿大概吃2两，现在得吃3两。

医生：您说瘦了，那体重减轻了多少？

患者：瘦了7kg。

医生：还有什么其他的症状吗？

患者：没有了。

医生：这几个月到医院看过病吗？做过检查没有？

患者：没有，这次是我太太非得让我来医院检查一下。

医生：您有没有看东西觉得模糊、看不清楚；手脚麻木、疼痛；或者走着走着突然小腿痛，必须停下来休息一会儿才能继续走。

患者：都没有这些情况。

医生：喔，现在看来，您主要是多尿，每天晚上要起夜3、4次，喝水多，饭量增加了，但体重下降了7kg，大约3个月了，没有检查和治疗。是这样吗？（医生小结）

患者：是的。

医生：这次生病来你的精神和体力如何？

患者：还可以

医生：最近大便如何？

患者：一直都比较正常。

医生：好，你的情况我基本了解了，我还有几个关于你过去的身体情况和家人的健康问题，会很快给你做必要的检查。（过渡到既往史个人史和家族史）

医生∶你以前得过什么病没？

患者∶5年前得过胆结石，把胆囊切掉了。

医生∶得过高血压、冠心病、高血脂或者其他疾病吗？

患者：应该没有。

医生∶那有没有对什么药物或食物过敏史？

患者∶有，对青霉素过敏。

医生∶什么时候？

患者∶是高中时，因扁桃体化脓，医生本来要给用青霉素，但做了皮试是阳性。

医生∶其他的呢，有没有做过预防接种？

患者∶应该做过，记不清了。

医生：你有什么特殊的爱好吗？

患者：抽烟10多年了， 1天1包。

医生：那你结婚多久了？

患者：已经20多年了。

医生：你爱人身体好吗？

患者：她身体挺好的。

医生：你父母身体怎么样？

患者：我父母都退休在家，父亲70了，身体挺好的。

医生：那你母亲呢？

患者：我母亲身体不太好，50岁得时候体检发现有糖尿病，一直在吃药。

医生：好的，你配合得很好，我对你的情况已经基本了解了，你这次主要是因为多尿，喝水多，饭量增加了，但体重下降了7kg，大约3个月了，才来看病的，对吧？

患者：对。

医生：那么我现在需要给你做个体格检查，相信我们能很好的合作的。

患者：好的。

医生：等我给你做了体格检查后，再做进一步检查，好吗？

患者：好的。

体格检查：

医生：现在室温合适了吗，我的手也温暖了，请您躺到检查床上好吗？

患者：好的

医生：很好，请你放松，别紧张。（用手帮助患者摆好体位，依步骤做全身体格检查）

医生做完体格检查后，告知患者结果：没有明显阳性体征。

 

辅助检查：

医生：从检查和交谈中，我基本上考虑您患了糖尿病，但不要紧张，还要进一步靠实验检查来明确，好吗？

患者：好，要做哪些检查呢？

医生：需要做糖耐量检查，糖化血红蛋白、糖尿病自身抗体以及甲状腺功能测定，您看可以吗？

患者：好的

患者：医生，我的检查结果已经好了，有没有什么问题？（期待的表情）

 

解释病情，达成一致：

OGTT 0’8.9mmol/L, 30’14.2mmol/L, 60’13.6mmol/L, 120’12.8mmol/L；糖尿病自身抗体（ICA、IAA、GAD）均阴性；糖化血红蛋白8.1%；甲状腺功能正常。

医生：嗯，我们来谈谈您的情况，结合检查报告，您最后的诊断是：2型糖尿病。

患者：我该怎么办呢？（担心的表情）

医生：你现在要记住四点：第一，饮食要注意低盐低脂，平衡膳食、定时定量进餐、，控制热量摄入。第二，增加运动，控制体重。第三，坚持服用降糖药物格华止，每天2次，每次1片，两周后再来复诊。第四，建议您完善糖尿病并发症的检查，包括眼底检查、尿白蛋白肌酐比值。您明白了吗，记住了吗？能不能重复一下给我听听。

患者：重复医生的上述四点。

医生：很好，您的记忆不错，还有什么不明白的地方吗？不要紧，说说看。（鼓励的表情）

患者：没有了，谢谢您，医生。（微笑和感激的表情）

医生：好的，不谢，你最后还要记住我上门诊的时间，是每一周的周1和周5上午，希望您健康快乐。（开心的笑，保持笑到患者离开）

患者：谢谢，再见！

医生：您客气了，再见！